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1、附件甘肃省产教融合型企业建设培育申请表、企业基本情况企业名称：企业类型：所属行业：法定代表人：工商登记机关：注册地址：注册时间：注册资本：社会信用代码：企业主营业务：重点培育领域：总资产规模：净资产规模：企业在岗职工总数：近3年年均纳税金额：上一年度营业收入：上一年度吸纳就业人数：上一年度研发经费支出：上一年度职工教育经费：企业联系人姓名：职务：办公电话：手机号码：二、校企合作情况1.合作学校名称：合作项目名称：项目类型：资本口技术口知识口设施口管理口其他类型（）项目内容：实训基地口学科专业口教学课程口技术研发口其他内容（）合作期：已连续合作（）个月，当前双方签订的合作协议至（）年2.合作学校
2、名称：合作项目名称：项目类型：资本口技术口知识口设施口管理口其他类型（）项目内容：实训基地口学科专业口教学课程口技术研发口其他内容（）合作期：已连续合作（）个月，当前双方签订的合作协有效期至（）年二、申请条件（）企业具备的条件1.独立举办或作为重要举办者参与举办职业院校（含技工院校，下冋）或咼等学校 口2.通过企业大学等形式，面向社会开展技术技能培训服务，年对外开展培训覆盖500人以上（人）3.参与组建行业性或区域性产教融合（职业教育）集团，并取得一定成效口4.承担现代学徒制和企业新型学徒制试点任务口5.近3年接收职业院校或咼等学校学生（含军队院校专业技术学院）开展每年6个月以上实习实训累计达
3、60人以上（人）6承担实施1+X证书（学历证书+职业技能等级证书）制度试点任务口7.与有关职业院校或咼等学校开展有实质内容、 具体项目的校企合作，通过订 单班等形式共建3个以上学科专业点口8.以校企合作等方式共建产教融合实训基地，或者捐赠职业院校教学设施设备等， 近3年内累计投入100万元以上口（万元）9.近3年内取得与合作职业院校共享的知识产权证明（发明专利、实用新型专禾1、软件著作权等）（二）企业自杳情况简述填表说明：1项目类型：可多选；中打v；其他类型（）中用简要文字表述。2. 项目内容：可多选；其他内容（）中用简要文字表述。3. 校企合作学校不足 2 个的，第二个合作学校内容不填；超过 2 个的，请按格 式 自行插入表格填写“合作学校名称、合作项目名称、项目类型、项目内 容、合作 期”。4具备条件：可多选；中打V;对选定具备的条件，企业要提供相关证明材料 （ PDF）。5. 企业自查情况简述：请围绕本企业是否符合公告中提出的“建设培育企业范 围”“建设培育企业条件”等要求进行自查，并将自查简要情况填入表中， 字数 不超过 300 字（小四号宋体） 。
