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1、NO 食品经营许可证新办申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日填报说明1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可填写组织机构代码；无营业执照的机关、企、事业单位、 社会团体以及其他组织机构， 填写组织机构代码； 个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人 （负责人） 包括： 企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的 执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的 法定代表人。4. 填写住所、 经
2、营场所时要具体表述所在位置， 明确到门牌号、 房间 号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7. 提交的申请材料应当是原件， 如需提交复印件的， 应当在复印件上注明与原件一致， 并由申请人或者指定代表 （委托代理人） 签字 （盖章） 。8. 提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。9. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。10. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附中报资料资料名称 （一）食品经营许可申
3、请书； （二）营业执照或法人登记证等主体资格证明（复印件，并提供 原件核对）。申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团 登记证或营业执照等主体证明文件； （三）法定代表人（负责人）、食品安全管理员的身份证明（复 印件）； （四）与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； （五）企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：从业人 员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检 自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒 和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃 物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。餐饮服务企业还
4、应当 提交食品添加剂使用公示制度； （六）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交） （七）其他材料详见广州市食品经营许可证新办申请材料清单。注：1.食品销售经营者将预包装食品拆封、简单加热提供给消费者 即时食用的，列为散装食品销售，不需在许可证上专门标注制售类的经营 项目。此项规定主要是针对便利店、食杂店现场烤肠、蒸包、煮肉丸等 的经营活动，食品以预包装冷冻食品为主。2.餐饮服务经营者提供给就餐者现场消费的酒水饮料等非自制食 品，不需在许可证上专门标注销售类的经营项目。如果在经营场所销售 非现场消费的非自制食品，需申请销售类的经营项目。食品经营许可证新办申请表经营者名称社会信用代码 （
5、身份证号码）住 所市区街道/镇_ _路_ _门牌号码经营场所广州市区街道/镇路门牌号码经营场所使用面 积（Itf）仓库地址 （如有）省市县（区）乡（街道/镇）眼村门牌号码主体业态食品销售经营者 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 药店兼营 食品销售连锁企业总部（口加盟 口直营） 专卖店餐饮服务经营者 大型餐馆（ 1000 itf以上） 中型餐馆（2001000 m2,含 1000 m2） 小型餐馆（50200 m2,含200 m2） 中央厨房 集体用餐配送单位（限单班最大牛产份数份） 小餐饮（50 nf以下，含50 m2;农村地区100 m2 以下，含100 m2）
6、 饮品店（50褶以上） 糕点店（50褶以上） 餐饮服务连锁企业总部（口加盟口直营） 餐饮管理企业单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂最大供餐人出A主体业态备注是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。网络经营类型：自建网站（网址）；第二方网站（网址）。注：无实体门店的网络食品经营者不得申请所有食品制售项目以及散装熟食销售。经营项目预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品不含预包装冷藏冷冻食品散装食品销售口含散装冷藏冷冻食品口不含散装冷藏冷冻食品含散装熟食口不含散装熟食注：散装熟食指烧卤熟肉制品。特殊食品销售 保健食品销售 特
7、殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。热食类食品制售冷食类食品制售口含烧卤熟肉 口不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点类食品制售含裱花类糕点 口不含裱花类糕点自制饮品制售含自酿酒 口不含自酿酒其他类食品制售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。申请副本数（份）后效期（年）经济性质 企业 口 个体工商户 口 农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人数 （人）邮政编码E-mail保证中明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一
8、 致。如有不实之处，本人（单包）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月日年 月日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性 别民 族职 务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人 员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，/、存在被吊销食品生 产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单 位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份
9、，现亲笔签字（盖章）确 认。签字（盖章）：年月日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部 门办理（名称）的食品经营 许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其 本人签字或盖章。
10、2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打，； 第5项按授权内容自行填写。表#食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员 分类姓名性别学历户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位食品安全 管理人员食品安全 专业技术 人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在 被吊销食品生产经营（卫生、生产、流逋或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
11、签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序号姓名性别证件类型证件号职务/岗位联系电话健康证明 编号后效期健康证明发证 单位表3食品安全设施设备登记表序号设施设备名称数量ftg备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有 不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月日年 月日注：本表不够填写可另附有关材料表#门店名单备案表序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注注：本表不够填写可另附有关材料表5配送产品清单序号食品类别品种配料加工流程门店加工流程备注凉茶中药材原料清单备案表注：列明使用的食品添加剂品种，承诺使用的添加剂符合GB2760-2011食品添加剂使用标 准的要求。序号产品名称中药材原料配方表6注：本表不够填写可另附有关材料。经营设施空间布局图经营主体名称： 社会信用代码： 营业执照注册号： 需标明经营场所出入口，经营场所内食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放的位置，标注各 区域的用途以及主要设施、设备等。单位食堂、集体用餐配送单位、餐馆、快餐店、农庄（农 家乐）、饮品店、现场制售的糕点店等餐饮服务经营者的设备设施空间布局图需经双方认可签名 后提交，现场核查验收以双方签名认可的设备设施空间布局
