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1、二、八包操作目的、适应症、禁忌症及注意事项一、气管切开术(一)适应症:1、各种原因引起喉梗阻,造成呼吸困难。2、各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞。3、各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止,需行人工机械呼吸。4、某些头颈部手术,因口腔插管影响手术操作。(二)注意事项:1、适应症应掌握适当,当即立断,以免错过有效抢救时机。在危机时,可用穿刺针 或其他任何锐器迅速从环甲膜刺入并撑开,以尽快解除病人的呼吸困难,以后再行气管切 开术。2、术前病人呼吸困难严重、烦躁不安或颈前有肿块压迫者,估计术中难度较大,最 好先与麻醉师协商,先行气管内插管,再从容进行手术。3、严格按照操作规程进行,术中注意认清解剖标志,防止损
2、伤颈部的大血管、神经、 胸膜顶和环状软骨等重要结构。4、选择合择大小的气管套管,插入气管套管后,检查套管是否通畅,快速吸尽气管 内分泌物。5、加强气管切开术后的护理,尤应注意防止气管套管脱出和分泌物阻塞等原因而发 生意外。6、体位:取仰卧位,肩下垫高,头向后仰,颈部伸直并保持正中位,使气管后前突 出。7、定位:自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上处。二、静脉切开术(一)目的:用于较快速度输液,留置输液管或置管做心脑血管造影检查。(二)适应症:1、急需输液、输血,而静脉穿刺有困难。2、需要长时间输液,估计静脉穿刺不能维持过久。3、作某些特殊检查,如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。(三)禁忌
3、症:1、下腔静脉及下肢静脉栓塞。2、下肢有感染灶。(四)注意事项:1、切口不宜太深,以免切断血管。2、切开静脉不宜太深,以免剪断静脉。3、插入塑料管剪成的斜面不能太锐利,否则会刺破静脉或插到静脉以外。4、静脉切开不宜保留过久,否则会产生静脉炎或血栓形成,发生静脉炎应立即拨管, 患肢抬高,局部热敷或理疗,并适当应用抗生素。5、体位:仰卧位。6、可选用大隐静脉、贵要静脉、正中静脉及其分支,临床上多选用大隐静脉,于内 踝上方35cm处做切口。三、清创缝合术(一)目的:用无菌操作技术清除开放性创伤内的异物、坏死组织及所有失去生机的组织,争取伤 口 I期缝合。(二)适应症:新鲜创伤伤口。(二)禁忌症:化
4、脓感染伤口不宜缝合。(四)注意事项:1、必须在麻醉下进行,严格遵守无菌技术。2、不宜在止血带下进行,但止血要彻底。3、受伤68小时内的伤口,清创后可予缝合,伤后812小时伤口应予敞开,延期 缝合,伤口超过12小时或伤口污染严重时,不应进行彻底清创。4、休克者必须在伤情稳定后再清创,如有活动性出血,应在抗休克同时清创。5、根据先重后轻的原则,优先处理影响呼吸、循环功能、出血不止的伤部,多发伤 应对危害最大的伤部先作清创。6、避免神经、肌腱、骨质暴露,应利用周围组织或筋膜覆盖。7、术后肌肉注射破伤风抗毒素。四、导尿术(一)目的:通过导尿管引流膀胱内尿液达到检查或治疗的目的。(二)适应症:1、无菌法
5、取尿标本作检查或作尿细菌学检查。2、解除尿潴留。3、测定膀胱容量和膀胱内压力改变,测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体觉。4、测定膀胱内残余尿量。5、行膀胱注水试验,鉴别膀胱破裂。6、注入对比剂,进行膀胱造影检查。7、危重病人观察尿量变化。8、产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱,防止膀胱过度充盈及观察尿 量。9、进行下尿路动力学检查。10、膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。11、探测尿道有无狭窄;了解少尿或无尿原因。(二)禁忌症:急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。(四)注意事项:1、严格遵守无菌操作,防止感染发生。2、操作手法必须轻,避免损伤尿道。3、导尿管前端拟插入部分涂抹足够润
6、滑剂。4、导尿管号数适当不宜过粗,男性成年人以F14_号为宜。5、急性尿道炎、急性前列腺炎、急性附睾炎时,以及女性月经期不应行导尿术。6、男性病人固定导尿管时,应防止包皮嵌顿,若使用气囊导尿管,应将导尿管充分 置入膀胱后再向气囊内注水,注水的多少应根据气囊的容量而定。7、需长时间留置导尿管时,应注意尿道外口护理,并定期更换导尿管。8、留置导尿管时,应接封闭式无菌引流袋,防止尿路逆行感染。9、留置导尿管时,应鼓励病人多饮水,并适当使用尿路抗感染药物。10、膀胱过度充盈的患者,导尿时尿液放出速度不能过快,否则可能产生休克或膀胱 出血,此时应缓慢而分次地放出尿液,每次150200ml,反复多次,将膀
7、胱排空。五、胸内心脏按压术(一)适应症:1、胸外心脏按压无效。2、引起心搏骤停的疾病本身需要手术,如心脏压塞、心脏外伤、心房黏液瘤导致心 内梗阻、心室壁瘤、大块肺动脉栓塞以及需要迅速心脏复温(如冻伤)等。3、胸廓畸形,如严重脊柱弯曲、鸡胸、一侧全肺切除术后的心脏移位等,不能行胸 外心脏按压。4、肥胖体质,胸外除颤无效。(二)禁忌症:1、凡已明确其心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,如晚期癌症、慢性消耗 性疾病致死者。2、若切开皮肤,伤口有渗血,表示循环未停,应中止开胸。3、未建立有效的人工呼吸时,不能开胸做心脏按压。(三)体位和定位:1、体位:仰卧位,头部放低5010度,左臂外展,手术者站
8、在伤员左侧。2、定位:沿左胸乳头下一肋间(第45肋间)切开胸腔,切口从胸骨左缘开始,止 于左腋中线。六、胸膜腔穿刺术(一)目的:确定胸腔积液性质,帮助病因诊断,抽液(气)减压或胸腔内给药治疗。(二)适应症:1、诊断性穿刺,以确定积液的性质。2、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注射药物或人工气胸治疗。(三)禁忌症:出血性疾病及体质衰弱、病情危重,难于耐受操作者应慎用。(四)注意事项:1、消除患者顾虑或精神紧张。2、操作中应密切观察患者反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或 剧痛、晕厥等反应,或出现连续性咳嗽、咳泡沫痰等现象,应立即停止抽液,必要时可皮 下
9、注射0.1%肾上腺素0.30.5ml,或进行其他对症处理。3、留取积液标本做检查时,应立即送检,检查瘤细胞至少需100ml以上。4、严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔。5、进行治疗时,可在抽液完毕后,从穿刺针内注入药物。6、病人体位:病人取坐位,面向椅背,两手臂平放于椅背上,不能起床者,可取半 坐卧位,患侧前臂置于枕部。7、穿刺点定位:胸腔积液先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位进行穿刺。常选择:(1)肩胛下角线第79肋间;(2)腋后线第7- 8肋间;(3)腋中线第67肋间;(4)腋前线第56肋间。气胸抽气穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第45肋间。七、腰椎穿刺术(一)目的:常用
10、于中枢神经系统疾病诊断、鉴别诊断与治疗。(二)适应症:1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。2、脑和脊髓血管性病变的诊断。3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。5、早期颅高压的诊断性穿刺。6、鞘内给药。7、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。(三)禁忌症:1、颅内占位性病,尤其是后颅窝占位性病变。2、脑疝或疑有脑疝者。3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。(四)注意事项:1、穿刺点在L34或L4 5,切勿在L12或以上以防穿刺损伤脊髓。2、疑有颅高压或脑疝者禁做,点底水肿者应慎做,必要时应用脱水剂后在严密观察 下进行,放脑脊液时宜慢、宜少。3、在穿刺时发现颅高压时,不应放
11、脑脊液,可迅速插上针芯,拨出穿刺针,并脱水 治疗,观察生命体征的变化。4、鞘内注药应先放出适量脑脊液,并用生理盐水稀释后再缓慢注入,严格掌握鞘内 注药种类及剂量。5、术后患者头痛,考虑通讯员脑脊液穿刺孔外漏引起颅压低所致者,应卧床休息, 多饮水,静滴生理盐水或5%葡萄糖液。6、病人体位:病人取侧卧位,其背部和床面垂直,头颈向前屈曲,屈髋抱膝,使腰 椎后凸,椎间隙增宽,以利进针。7、定位:通常选用第34腰椎间隙。附1、腹膜腔穿刺术(一)目的:协助诊断和治疗腹腔内疾病。(二)适应症:1、抽液作化验和病理检查,以协助诊断。2、大量腹水引起胸闷、气短者,适量放液以缓解症状。3、行人工气腹作为诊断和治疗
12、手段。4、腹腔内注射药物。5、进行诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血。(三)禁忌症:1、严重肠胀气。2、妊娠。3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。(四)注意事项:1、术中应密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等, 应立即停止操作,并做适当处理。2、放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变动体位。3、术后嘱病人平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水较多者,为防 止漏出,可采取迷路进针。如仍有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。4、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压,检查腹部体征,以观察病情变化。5、腹腔内注药时,应回抽有腹
13、水时,方能缓慢注入,以避免注入腹壁上。6、体位:取平卧位或斜坡卧位。7、穿刺点:(1)脐和骼前上棘间连线外1/3和中1/3的交点,放腹水时常选用左侧。(2)脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左或偏右广1.5cm处。(3)若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。附2、骨髓穿刺术(一)目的:采集骨髓液进行细胞学、寄生虫或细菌学检查。(二)适应症:1、各种白血病诊断。2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病的 诊断。3、诊断部分恶性肿瘤,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4、寄生虫病检查,如疟原虫、黑热病病原体等。5、骨髓液的细菌培养。(三)禁忌症:血友病者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者,操作时应特别注意。(四)注意事项:1、术前应做出凝血时间检查。2、注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过大,以免折断,胸骨穿刺用力不可过猛,以防穿 透对侧骨板。4、抽吸液如为作细胞形态学检查其量不宜过多,否则会使骨髓液稀释,影响结果判 断。5、骨髓液取出后应立即涂片。6、体位:仰卧位。7、定位:(1)骼前上棘穿刺点:位于骼前上棘后广2cm处;(2)骼后上棘穿刺点:位于骶椎两侧,臀部上方突出的部位。(3)胸骨穿刺点:胸骨中线第2肋间水平处;(4)腰椎棘突穿刺点:位于腰椎棘突突出处;(5)胫骨粗隆前下方(2岁以下小儿常用)。