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1、5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了 5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表（1份）承包单位（章）：项目经理：日 期：审查意见:项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002单位（王单位上工程名称鹤壁市裕隆时代广场分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位Q-H/5-13轴地下室梁、板、梯施工单位河南建总国际工程有限公司项目经理赵鹏飞分包单位/分包
2、项目经 理/施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1模板支撑、立柱位置和垫板第 4.2.1条/2避免隔离剂沾污第 4.2.2条V般项目1模板安装的一般要求第 4.2.3条V2用作模板的地坪、胎模质量第 4.2.4条/3模板起拱高度第 4.2.5条V4预埋 伟预 留孔 洞允 许偏 差预埋钢板中心线位置3mm1102213012预埋管、预埋孔中心线位置3mm1221110121插筋中心线位置5mm外露长度+10,0mm预埋螺栓中心线位置2mm外露长度+10,0mm预留洞中心线位置10
3、mm1853679845尺寸10mm45623894215模板 安装 允许 Bit轴线位置5mm1240223421底膜上表向标图 5mm2-134-210-343截面内部 尺寸基础 10mm183-467-6945柱、墙、梁+4,-5mm124-120-3421层（Wj 垂直度不大丁 5m6mm2453210422大于5 m8mm相邻两板表面局低差2mm0110211012表囿平整度5mm4241052134施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求项目专业质量检查员：年 月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专
4、业技术负责人）：年 月日1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装 报验申请表工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了 1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表承包单位（章）：项目经理：日 期：审查意见:项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C 1GB502042002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位1-5/A-H 轴二层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术 负责人常文良项目经理赵
5、鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位一一一分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位 验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板4.2.1 条V2避免隔离剂沾污4.2.2 条/般 项 目1模板安装的一般要求4.2.3 条V2用作模板的地坪、胎模质量4.2.4 条/3模板起拱高度4.2.5 条V4预埋件、预 留孔和预留 洞不得遗漏 且应安装牢 固，允许偏差(mm) (4.2.6)预埋钢板中心线位置32110201221预埋管、预留孔中心线位置31202110211插筋中心线位置5外露长度+10, 0预埋螺栓中心
6、线位置2外露长度+10, 0预留洞中心线位置108564273156尺寸+10, 015891365475模板安装的轴线位置53240421421允许偏差(mm)(4.2.7)底模上表面标高51354130123截面内 部尺寸基础 10柱、墙、梁+4,-54214231012层高 垂直度不大于5m6大于5m86514301752相邻两板表面高低差21012011001表面平整度54241052134施工单位 检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲合格项目专业质量检查员：年 月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录
7、表通表 C 1GB502042002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位Q-H/1-5 轴二层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术 负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位_一一一分包项目经理施工班组长张道洲质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单 位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板4.2.1 条V2避免隔离剂沾污4.2.2 条/般 项 目1模板安装的一般要求4.2.3 条V2用作模板的地坪、胎模质量4.2.4 条/3模板起拱高度4.2.5 条V4预埋件、预 留孔
8、和预留 洞不得遗漏 且应安装牢 固，允许偏差（mm） （4.2.6）预埋钢板中心线位置32011102101预埋管、预留孔中心线位置31012101120插筋中心线位置52112402312外露长度+10,08725059152预埋 螺栓中心线位置21001121011外露长度+10,02452638457预留洞中心线位置106285203156尺寸+10,528384754605模板安装的 允许偏差（mm）（4.2.7）轴线位置51202421301底模上表面标高 51354-13012-3截面内 部尺寸基础10柱、墙、梁+4,-54-21423-1012层高 垂直度不大于5m6大于5m84
9、521061752相邻两板表面高低差21012011001表面平整度51203432132施工单位 检查评定结果项目专业质量检查员：年 月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C 1GB502042002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位1-5/A-H轴三层 框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术 负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位- .分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控1模板支撑、立柱位置和垫板4.2.1 条/项 目2避免隔离剂沾污4.2.2 条/1模板安装的一般要求4.2.3 条V2用作模板的地坪、胎模质量4.2.4 条/一3模板起拱高度4.2.5 条V般项目预埋件、预预埋钢板中心线位置321102012214留孔和预留预埋管、预留孔中心线位置31202110211洞不得遗漏插助中心线位置5且应安装牢外露长度+10, 0固，允许偏 差(mm)(4.2.6
