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1、汕头市曼妮芬制衣有限公司工伤事故伤残补偿协议书表格编号：ST/ XJCP-0017 A工伤事故伤残补偿协议书协议书编号：SM（工伤Z协）字兹有：用人单位 汕头市曼妮芬制衣有限公司 （以下简称甲方），与其单位职工 （口 男女，出生年月曰： ,身份证号码： ,户籍地址： ,籍贯：o）（以下简称乙方）自 年 月 日起开始发 生劳动合同关系。20 年月日 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果 受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗 期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。20 年 月日，汕头市潮南区劳动和社会保障分局 依法出具了工伤认定决定书。 乙方工伤医疗期届
2、满后，20年月日经汕头市劳动能力鉴定委员会 依法鉴定为 劳动功 能障碍（伤残）级。并于20年月日送达 汕头市劳动能力鉴定结论 至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定。基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原 就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。 因此，双方协定劳动合同关系。双方现依法就 乙方劳动功能障碍（伤残）级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、 护理及其他相关费用。第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付 工伤
3、待遇，该款项之金额合计为（RMB ）元（仟 佰 拾 整）。乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付 工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB ） 元（ 仟佰拾元角分）,乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权 拒绝支付。第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可 获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无 其他纠葛。第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向 有关部门备案一份。用人单位（甲方）：代表： （签字）签署日期：20 年 月 日劳动者（乙方）： （签字）签署日期：20 年 月 日
