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1、食管静脉曲张硬化术并发血性胸腔积液的诊治 作者：刘福健，关航，廖远庄，陆兆炯，贾秋红【摘要】 目的 总结食管静脉曲张套扎硬化术并发血性胸腔积液的诊治经验。方法 对102例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者行套扎硬化序贯治疗。结果 序贯治疗后食管静脉曲张消失86例，占84.31%，未消失16例，占15.69%，治疗效果良好。但发生血性胸腔积液39例，经治疗均痊愈。结论 硬化术前应做胸片和胸水检查。对血性胸腔积液患者，行胸腔穿刺术加综合治疗，效果显著。 【关键词】 食管静脉曲张；硬化疗法；血性胸腔积液 食管静脉曲张破裂出血的内镜套扎、硬化术是目前治疗出血和消除曲张静脉的有效方法，我院于2002年12月
2、2007年3月，对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的102例患者进行了套扎硬化序贯治疗，取得了良好的治疗效果，同时，在治疗过程中，发现部分病例出现血性胸腔积液的并发症，现将我们对血性胸腔积液并发症的诊治体会报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择2002年12月2007年3月肝硬化食管静脉曲张破裂出血的住院病人，按中华消化内镜学会食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案标准判定，共有102例病人入选套扎硬化序贯治疗，其中男65例，女37例，年龄3472岁，平均48.3岁。1.2 序贯治疗方法先行套扎术治疗，根据患者食管静脉曲张严重程度，行618环套扎。套扎治疗后45天行第一次硬化术（所用硬化
3、剂为5%鱼肝油酸钠），此后每隔710天再硬化治疗1次，直至曲张静脉消失或基本消失，硬化治疗时，从齿状线开始依次向上进行，采用静脉内注射为主、静脉旁注射为辅的硬化治疗方法，于两个套扎点之间形成的“静脉段”或残留细小曲张静脉内注入硬化剂15ml，对食管下段的“残余粘膜”或较大的“静脉段”旁，以每点粘膜下层注射0.5ml的方式环绕加固，每次硬化治疗总剂量为30ml（其中静脉内注射剂量约20ml左右）。本组102例患者，行1次硬化治疗9例、2次硬化治疗85例、3次硬化治疗8例。1.3 治疗结果及不良反应本组102例，序贯治疗后食管静脉曲张消失86例（86/102，84.31%），未消失16例（16/1
4、02，15.69%）。套扎硬化术后胸骨后闷痛48例（48/102，47.06%），血性胸腔积液39例（39/102，38.24%）。1.4 血性胸腔积液的诊断和治疗本组102例患者，套扎术后硬化术前均常规行胸片检查1次，结果发现胸腔积液18例，胸水常规检查均为漏出液，证实与低白蛋白血症有关。本组102例患者，每次硬化术后3天内、7天内各常规行胸片检查1次，结果发现胸腔积液45例，胸水常规检查有39例为渗出液（肉眼观胸水为淡红色或红色血性液体，镜下有较多或大量红细胞），6例为漏出液，39例血性胸腔积液患者（2例硬化术前为漏出液）均伴有不同程度的胸闷胸痛、低热等临床表现，予76%泛影葡胺食管造影检
5、查，结果发现食管穿孔1例。对食管穿孔患者，行禁食、插胃管负压吸引、应用质子泵抑制剂、抗生素、静脉营养、胸腔闭式引流等保守措施治疗，4周后造影证实穿孔闭合，对其余38例血性胸腔积液患者，29例立刻行胸腔穿刺术，经12次胸腔穿刺抽完积液，同时予抗生素、加强营养和纠正低白蛋白血症等治疗，另9例仅有肋膈角积液的患者，未予特殊治疗。2 结果 所有38例患者胸腔积液均在1周内消失，且无反复。3 讨论3.1 套扎和硬化治疗引起血性胸腔积液的原因食管静脉曲张破裂出血的套扎和硬化治疗，旨在控制破裂出血和消除曲张静脉，两者序贯治疗具有互补作用，硬化术的目的是闭塞食管曲张静脉和穿孔静脉，甚至食管周围曲张静脉，从而取
6、得远期疗效，现有的超声内镜研究发现，食管曲张静脉通过穿孔静脉与食管外膜的食管周围曲张静脉相通，而奇静脉和半奇静脉收集食管静脉血液注入上腔静脉到达肺循环。有研究发现1，放射性核素标记的硬化剂通过奇静脉血流进入肺血管网，硬化治疗术后见胸部X线异常和胸腔渗液很普遍，常为渗出液。一项研究表明2， 48%病例证实有胸腔渗液，但左/右侧无区别，大多数（65%）的渗液量较少，仅3%者量大。同时笔者也注意到这些有渗液的患者所用硬化剂总量较大。胸腔渗液的原因，可能是“静脉段”或残留细小曲张静脉内注入硬化剂后，硬化剂进入穿孔静脉并到达食管外膜的食管周围曲张静脉，从而引起后者的化学反应和闭塞，血性渗液通过胸膜腔的纵
7、隔胸膜壁层进入胸腔，另外硬化剂通过奇静脉血流进入肺血管网，引起胸膜腔的胸膜脏层化学反应，从而产生血性胸腔渗液。3.2 血性胸积液的诊治方法众多内镜学者和许多现有资料认为硬化治疗后发生食管浅表性溃疡是自然疗程的一方面，也是治疗的目标，这预示着效果不错，不可能既要防止溃疡发生又要使静脉曲张充分闭塞，是否出现血性胸腔积液（食管穿孔除外）也是自然疗程的一方面呢？也有着同样的临床意义？本组观察到血性胸腔积液的病例，几乎全部出现在治疗后食管静脉曲张消失的患者中，同时这部分患者经治疗后远期疗效较好，但更详细的研究报告和统计学意义仍有待进一步观察。通过本组病例，我们体会如下：尽量控制静脉内硬化剂的注射量，每次
8、硬化治疗静脉内硬化剂总使用量不超过20ml；重视硬化术前后的胸片和胸水检查，血性胸腔积液的患者常规行76%泛影葡胺食管造影，以便发现食管穿孔的病例，不能用钡剂食管造影，因非穿透性食管穿孔时残留的钡剂不能吸收，影响治疗效果；食管穿孔可经保守治疗愈合，必要时才行带膜食管支架置放或胸科手术；对血性胸腔积液患者，应尽快行胸腔穿刺术抽干胸水，同时予抗生素、加强营养、纠正低白蛋白血症等治疗，以免病情恶化发展为纵隔感染、脓胸和成人呼吸窘迫综合征；少量血性胸腔积液可自行吸收，不需另外追加治疗措施。【参考文献】 1Mark B. Taylor主编,潘国宗,主译.胃肠急症学M.北京:中国协和医科大学出版社,2000：903-904.2Bacon BR, Bailey-Newton RS, Connors Jr AF. Pleural effusions after endoscopic variceal sclerotherapy J. Gastroenterology，1985，88：1910-1914.
