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1、改良全面部除皱术作者：翟红宇作者单位：北京市，伊美尔健翔医院整形美容外科【关键词】 额颞部;骨膜下剥离;面部提紧全面部除皱术是一种常见的美容外科手术。 面部尤其是面中 部的组织结构复杂、层次深，而且组织结构之间相互联系、互相作用， 因而引起面部老化征象的组织结构也复杂1-3。传统矫正面部老化征 象的方法是经耳前切口，在皮下和SMAS下多层次4或SMAS下深 层次剥离5，分层上提复位固定，术式切口较大，术后恢复期长， 耳屏前留有瘢痕，而且术中及术后痛苦较明显，且这些方法由于破坏 了面中部各层组织结构间的相互关系，仅对某些病例可获得满意的效 果。自2000年至2008年，我们采用微创经额颞部行额部
2、帽状腱膜下 及面中部骨膜下剥离，松懈、上提，固定面部全层组织，使面部年轻 化，术后效果满意。报告如下。1资料与方法1.1 一般资料本组患者共118例，男10例，女108例;年龄3261岁， 平均年龄38岁。全面部除皱术者98例，面、颈部除皱术者20例。 合并颈上、颏下皮下脂肪抽吸术者 28例。1.2手术方法手术在全身麻醉或局部麻醉加镇静麻醉下进行。（1）颞面部的分离与SMAS筋膜悬吊：按设计切开皮肤、皮下脂肪，颞部在颞 浅筋膜与皮下脂肪之间钝性分离，面颊部在皮下脂肪与SMAS筋膜之间分离。面颊上部分离至眶缘，离断颧弓韧带，注意不要损伤面神 经颞支。面颊中部要离断颈阔肌皮肤前韧带，下部分离至耳垂
3、沟前 6.0 8.0 cm;在颞部切口前1.0 cm处的安全线外上切开颞膜下注入 0.5%利多卡因5 ml,在耳轮脚与外眦连线中点面神经颞支处增加注射 量，以保护面神经颞支。用剥离子紧贴颞深筋膜剥离一腔隙，在颞深 筋膜表面，在颧弓上缘约2 cm,与颧弓平行方向切开颞深筋膜浅层 约3 cm,经颞深筋膜浅层下剥离至颧弓上缘，仅入骨膜下剥离面中 部，内至梨状孔，下至上颌骨表面，外达咬肌。重点是将颧弓表面骨 膜完全剥离松解。一方面是剥离松解颧大肌、颧小肌和颧弓韧带在颧 弓骨膜的起点；另一方面是打通面中部软组织向上提紧和颧弓屏障。 当骨膜下剥离至眶下孔附近时，一只手剥离，另一只手的食指压住眶 下孔，以保
4、护眶下神经血管束。当剥离松解完成后，用手感觉面中部 的活动情况，如有牵拉感，必须在骨膜下继续剥离，直至获得自如。用0号可吸收线在颧突最高点处的颧弓韧带缝合一针，将线两端引入颞中筋膜下，固定在颞深筋膜上。悬吊后，将颞浅、颞中筋膜拉拢缝 合，此时见颧部肌肉提紧，鼻唇沟变浅。于颧弓下1.0 cm处切开SMAS 筋膜2.53.0 cm,于耳前切口前1.0 cm处纵行切开SMAS筋膜至耳 垂下缘，形成三角行SMAS筋膜瓣，沿腮腺浅筋膜表面锐性分离至 耳垂沟前3.0 cm,用0号丝线在筋膜瓣最低处缝合，即向耳屏前悬吊 固定（初级悬吊），去除多余的SMAS筋膜。将SMAS筋膜向上折叠缝合数针，充分提紧固定（
5、双重悬吊），折叠缝合时要遵循浅而阔的原 则，过深可损伤面神经。（2）帽状腱膜悬吊与皮肤去除：用剥离子于 帽状腱膜下行广泛剥离后，离断部分额肌、皱眉肌、降眉肌，用帽状 腱膜悬吊引导针穿0号可吸收线悬吊帽状腱膜。引导针自术前设计的 左下孔进入帽状腱膜下行至右上孔穿出，穿线后退回帽状腱膜下行至 右下孔穿出，于帽状腱膜上潜行经针孔下槽将线挑出。潜行针穿线后 再帽状腱膜上行至左下孔出针。右上孔悬吊线的另一端用帽状腱膜上 潜行针穿线后，由帽状腱膜下行至左上孔穿出，穿线后由左下孔出针。 将额部绷紧，拉紧悬吊线打结，左下针孔用 50尼龙线缝合1针。穿线时勿将毛发带入线孔，以免发生感染。额部皮肤分成三等份，沿
6、毛囊生长方向切除多余皮肤，应保持切口部张力，耳前皮肤适量去除。 耳屏处皮肤用7 0号尼龙线缝合，7 d拆线;耳轮脚与耳垂前用8 0号尼龙线缝合，5 d拆线6。如术前发现面下1/3和颈上、颏下皮 下脂肪层较厚，可同时行吸脂术，既可去除皮下多余的脂肪组织，又 利皮肤收缩，同时达到面下部1/3的年轻化效果。面部术后加压包扎， 持续冰敷4 h。2结果本组118例患者，术后肿胀消退较快，术后 10 12 d面部 肿胀基本消退。术后4h出现面颊部血肿1例，原因为术中止血不彻 底，经清除血肿、电凝止血、加压包扎 24 h后痊愈;余者未出现其他 不良反应及并发症。术后随访本组患者 3个月至7年，效果良好，外
7、观年轻自然，满意率100%。3典型病例患者女性，43岁。额部皱纹自年轻时就非常明显。近 5年 来，面颊部软组织松垂逐渐加重，鼻唇沟加深，皮肤弹性一般，皱纹 深度中等。在全身麻醉下行额颞部骨膜下剥离上提术，术后额部皱纹消失，面颊部松垂软组织有效上提，鼻唇沟变浅，达到年轻化的效果。 术后随访1年，效果满意。4讨论我们在大量的临床应用中，将除皱术分为全面部和全面颈部 除皱的两种方式，45岁以下的患者采用全面部除皱术，45岁以上的 患者采用全面颈部除皱术。除皱术中最难处理的是面中部，面中部软组织的结构复杂，既分层排列，各层之间又纵行的神经血管纤维束 互相联系，完成应有的功能（表情运动功能和抗重力功能）
8、。由浅至深 的排列是：皮肤、皮下脂肪层、SMAS、表情肌、面神经、血管、骨 膜。保持面中部各层组织正常形态和位置的支持结构是表情肌和维持 韧带（retaining ligaments）。表情肌、SMAS、皮肤组成一个解剖功能单 位，表情肌的运动通过SNAS传递给皮肤，使皮肤既保持正常张力， 又产生不同的表情运动。如表情肌的位置和张力发生改变，对皮肤软 组织的支持力也下降。随着年龄的增加，颅骨的骨质脱钙，体积缩小， 骨性隆起（如眉弓，颧弓）降低。表情肌（颧大肌，颧小肌）既有颧弓的 附着点下移，又有肌肉的运动和支持力下降，导致软组织下垂。维持 韧带可保持面中部软组织在正常解剖位置发挥重要抗重力作用
9、。维持 韧带可分为骨皮韧带和支持韧带，骨皮韧带起于骨膜，止于真皮，如颧弓韧带;支持韧带是深、浅筋膜间的筋膜融合而成的纤维束，通过 纤维膈止于真皮，如咬肌皮韧带。随人体老化，维持韧带的结构也老 化，抗重力作用减弱，导致面中部全层软组织移位、松垂，显现老化 征象。面部老化的表现既有组织松垂、移位，又有皮肤皱纹7。矫正面中部由于组织松垂、移位而导致的老化征象（如鼻唇沟加深，颊 部赘肉）的有效措施，是恢复深层支持结构的支持作用，达到恢复面 中部整体软组织的正常位置和形态，获得年轻化的效果。有效矫正面 部老化组织松垂、移位，其实质是组织提紧术，分离平面越深，范围 越大，被提紧的软组织越多，范围越大，提紧
10、效果也越好 8，9。同 时，我们认为有效的组织提紧术，既要在深层次广泛剥离、松解，又 要打通组织向上提紧的屏障，而颧弓部就是面中部骨膜下剥离向上提 紧的屏障10。经颞部骨膜下剥离面中部，既可使颧弓、颧骨、上颌 骨表面的起点剥离、松懈，使面中部软组织整体自由移动；又可打通颧弓屏障，使面中部软组织向颞部提紧复位，并缝合固定于颞深筋膜 表面，达到年轻化效果。本方法的优点：（1）在帽状腱膜下行广泛剥离后，进行帽状 腱膜悬吊固定，有效地上提并固定了额部，手术前后对比显著，而且 效果持久。（2）由于手术是经颞部进入面中部骨膜下，使颧弓表面剥 离松懈充分，颧弓屏障被打通，这是经口内切口或下睑缘切口进入骨 膜
11、下剥离不能完成的。（3）剥离层次在骨膜下，保持了面中部各层软 组织间正常的解剖关系，术后效果年轻自然（包括面部表情肌的运动、 反应均自然）。（4）免去了大的冠状切口和耳前切口，术后耳前没有手术切口痕迹，耳垂不变形，实现了微创的面部除皱术，易被人接受。 面中部各层软组织间正常血液循环没被破坏，术后肿胀消退快，恢复快。（5）骨膜紧硬、强韧，能带动面部整体软组织提紧、缝合、固定， 骨膜与骨愈合后，效果可靠，维持时间长。（6）术中可以同时行面下、 颏下和颈上吸脂术11,既可去除皮下多余的脂肪组织，又可在皮下 潜行剥离，利于皮肤收缩提紧，达到面下1/3年轻化的效果。外科手术的原则是不同的病例要选择不同的
12、手术方法，而术者选择方法是既要适合病例，又要考虑自己的手术经验和熟练程度。 面中部骨膜下剥离都是盲视下进行，既要剥离松解彻底，又不能破坏 其他组织，才能避免并发症的发生。此方法是将面中部骨膜下剥离、 松解后，将整体软组织向上提紧。所以，只适合于面中部老化以组织 松垂为主，软组织弹性尚可，皮肤表面皱纹中度明显的患者，不适合 皮肤表面皱纹深，软组织弹性差的患者，也不适合那些要求术后皮肤 上提非常紧的患者。【参考文献】1 Stuzin JM，Baker TJ,Gordon HL.The relationship of thesuperficial and deep fascia releva nee
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