妇科腹腔镜技术应急预案

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1、妇科腹腔镜技术应急预案一、穿刺及气腹形成相关并发症1. 气肿:为了保证视野清晰及手术安全性，腹腔镜手术多需要形成 人工气腹。妇科手术的安全气腹压力一般在12 15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。皮下气肿由于穿刺针未正确进入腹腔、 Trocar切口太大或进出腹壁次数多，气体进入皮下所致。轻度的皮下 气肿一般无症状，检查时有皮下捻发音，可于数日内自行吸收，无须 处理。重度的皮下气肿可引起纵隔气肿、气胸。严重时可引起酸碱失 衡，呼吸、循环功能障碍，甚至休克或心搏停止。预防措施:根据患者的肥胖程度选择穿刺针及穿刺角度，体质量 指数25kg/m2，以45进针为宜;体质量指数30kg/m2，以6

2、0进针为 宜。确认气针进入腹腔后才充气，充气过程中及时发现，可边充气边 敲击肝脏浊音界，肝浊音消失为充气正确。发现异常，立即停止操作， 局部穿刺排气，严密观察病情变化，根据病情做相应处理。2. 气栓:气栓为血管内直接充气造成，表现为二氧化碳分压上升， 氧分压下降，冠状动脉、内脏及脑血管气体栓塞，极少见。预防措施:正确的穿刺形成气腹是关键，可用注射器回抽，注射 器内无血液再充气。形成气腹时充气速度不宜过快，刚开始形成气腹 时，充气速度0.51L/min;腹腔压力达到3mmHg以上时，可以改用 充气速度35L/min。3. 二氧化碳过度堆积:二氧化碳经腹膜吸收后在腹膜局部造成的 酸性环境会对膈神经

3、产生损伤，造成术后膈神经牵涉性疼痛，如肩膀 及肋骨的疼痛。预防措施:充气速度不要太快，气腹压力不要过高，手术时间不 宜过长，术毕反复冲洗盆腹腔，术后尽量排除残余气体。一般不需处理，可应用镇痛药物。呼吸系统有较强的代偿能力， 如果肺功能正常，一般不会出现由于二氧化碳吸收造成呼吸性酸中 毒。4. 穿刺损伤:穿刺过程中容易损伤血管、肠及大网膜。最常受损腹 腔内血管为右骼总动脉，其次为腹主动脉及下腔静脉。腹膜后血管损伤为严重的并发症，一旦损伤出血有生命危险。术 中大血管损伤应立即止血修补，挽救生命。预防措施:主要是良好的 气腹及充分上提腹壁后再行穿刺，避免粗暴操作。对于体格较为瘦弱 的患者尤其应注意。

4、腹壁血管多由辅助Trocar穿刺时损伤，穿刺点应 选择腹直肌外侧，距中线67cm处;太靠外侧有损伤骼外血管的可 能。辅助Trocar穿刺应在腹腔镜下进行，通过腹腔镜的照明可看到腹 壁血管。术中发现腹壁血管撕裂，首选大针行腹壁全层缝合法止血， 缝合位置应包括Trocar穿刺处上、下12cm。也可用12号Folley导尿管自穿刺处插入腹腔，气囊内注入0.9% 氯化钠注射液510ml，外拉尿管使气囊压迫于腹壁以止血。肠管损 伤、大网膜损伤也多是因为未在直视下操作或粗暴操作，以及既往有 手术粘连史导致。对于有腹部手术史的患者，目镜穿刺孔一般应选择 远离手术瘢痕4cm左右。二、腔镜器械损伤内镜手术离不开

5、各种能量器械的使用。因此，术者除了有良好的 手术技巧外，熟练掌握各种能量器械的优、缺点，才能使其更好的为 腔镜手术服务;同时，最大限度地减少并发症的发生。内镜器械损伤 主要包括机械性损伤和能量性损伤，尤其以能量性损伤多见，因其具 有隐蔽性、延迟性，更加难以防范。1. 输尿管膀胱损伤:膀胱和输尿管损伤的发生率分别为0.3%和 0.4%左右。全子宫切除、盆腔淋巴结切除、子宫内膜异位病灶切除、 盆腔粘连松解等术式易发生输尿管损伤，损伤的概率随着手术难度的 增加而增加;既往手术史、盆腔感染、子宫内膜异位症等因素常导致 盆腔脏器的解剖结构错位而增加损伤机会。因此，掌握盆腔解剖十分 重要，尤其是输尿管的走

6、行及容易损伤的部位：骨盆入口处，骨盆漏斗韧带下方。骶骨韧带旁。(3) 宫颈侧方，子宫动脉下方。(4) 阴道穹隆侧方。预防措施：(1)术前常规留置导尿管，不仅可避免腹壁穿刺损伤膀 胱而且可减少术中损伤膀胱的概率。(2 )恶性肿瘤或盆腔粘连较重以致 输尿管走行难以识别的患者，可在术前放置输尿管支架，有利于术中 指引和识别输尿管。复杂的手术，术中应时刻注意对输尿管的保护， 适时地探查其走行、血供、运动状态。术中出血不能盲目电凝止血， 出血点贴近输尿管时应钳夹提起点凝，必要时缝扎以避免电热损伤输 尿管。机械性损伤，如切断、切开，术中及时修补。能量性损伤， 主要为延迟性损伤，如电凝或缺血引起的损伤等类型

7、。(6)可疑损伤，术中放置“DoubleJ 管，可减少输尿管痿的发生， 术后2周左右有多量阴道排液，疑有漏尿，经静脉肾盂造影或尿管注 射亚甲蓝或膀胱镜检查可明确诊断尿痿并了解受损的位置，由专科医 师处理。2. 肠管损伤:随着高难度腹腔镜手术的开展，肠管损伤的发生率也 在增加。虽然肠管损伤的发生率低，但是，肠管损伤是继大血管损伤、 麻醉意外之后的腹腔镜手术的第三位致死原因。损伤可以发生在穿刺 阶段也可以发生在手术过程中。损伤类型包括机械性损伤和能量性损伤。原因多种多样：(1)钝锐 性分离粘连时的切割、钳夹损伤，操作不当致肠壁撕裂。带电的器 械直接或间接地接触肠管，如绝缘层破坏，单极可通过Troc

8、ar漏电。 电凝损伤。(4)内镜的光源接触肠管的时间过长。预防措施:(1)术前预估患者的粘连程度，应严格肠道准备，术中 分离粘连时尽量避免单极器械，因肠管本身有电解质，可能增加导电 的概率。术中操作时尽可能避免工作状态下的电器械接触肠管。(3) 停止腹腔内操作时，最好取出内镜的镜头。（4）切口近脐部的腹部纵行 切口手术史，特别是多次腹部手术史者，尽量不用传统的闭合式腹腔 镜入径，可选择开放式腹腔镜、针式腹腔镜或改变腹腔镜入径，选用 左上腹入径及中上腹入径。粘连严重时应果断中转开腹。3. 卵巢功能低下:既往由于手术操作技巧不佳、能量性器械的大量 使用，卵巢大块撕脱及卵巢热损伤对卵巢功能的影响是存

9、在的，甚至 术后出现闭经、卵巢功能衰竭;但是，随着手术技术的提高，卵巢保 护意识的增强，目前腔镜手术已成为金标准手术，如子宫内膜异位症 等。预防措施:术中应注意正确层次的辨别，尽量保留正常卵巢皮质； 电凝止血应采用点凝法，及时冲洗降温，切忌大块组织钳夹电凝;尽 可能缝扎止血。4. 子宫旋切器相关问题:子宫旋切器在子宫肌瘤剔除、次全子宫切 除等术式中是最常使用的器械。预防措施:主要应掌握使用旋切器的指征。对于术前怀疑恶性肿 瘤可能或有恶性肿瘤高危因素的患者应慎用，可腹部小切口或经阴道 后穹隆完整地取出为宜。另外，使用旋切器时应注意直视下避开腹腔 脏器，注意将组织碎块集中收集取出并仔细检查以免遗漏

10、。三、术后并发症问题1. 穿刺孔疝:腹腔镜穿刺孔疝的平均发生率大于1%，随着腔镜手 术的广泛开展，其发生也屡见不鲜。与疝出的内容物及有无嵌顿有关。般情况下，疝出物大多为大网膜和小肠，也有个别为大肠疝出。轻 者无明显不适或只表现为相应切口处的可复性包块或仅感觉患部胀 痛。当疝出物为肠管且发生梗阻时，可出现恶心、呕吐、腹部绞痛、 腹胀、排气排便停止等表现，若不及时处理，则可能出现肠绞窄、坏 死;此时，局部切口可有血性渗出物，可出现压痛、反跳痛、肌紧张 等腹膜炎体征。穿刺套管针的直径、头部形状、进入腹腔的方向、穿 刺部位，以及穿刺孔(或切口)缝合确切与否、手术结束前气体排放、 穿刺套管针拔除的时机和

11、方法、麻醉因素、患者体质等，都与穿刺孔 疝的发生有关。预防措施：(1)注意穿刺角度应尽量垂直于腹壁。(2)术毕，对于 10mm以上穿刺孔务必确切缝合。术后，对于咳嗽、营养不良、糖 尿病等患者应对症治疗，腹部加压包扎。(4)术毕，排放气体不应过快， 避免肠管、网膜等随穿刺套管进入皮下，引起烟囱效应。术后如果发 生，尽早诊断，尽可能腹腔镜下修补。2. 深静脉血栓栓塞:深静脉血栓栓塞包括深静脉血栓症和肺栓塞， 发生率分别为16.0%和0.1%。静脉血液淤积，静脉管壁内膜的损伤或 凝血酶原物质增加等，都可导致深静脉血栓的形成;腹腔镜手术增加 形成静脉血栓的风险，可能与头低臀高位、人工气腹导致腹腔及静脉

12、 腔内的压力增加、静脉血液回流受阻和淤滞有关。有报道，腹腔镜术 后卵巢静脉血栓的形成，其形成的风险和原因不详。预防措施:术前、术中及术后都应重视静脉血栓形成的预防。术前宣教血栓的相关知识，嘱患者进行适当的活动、给予合适的 弹力袜加压下肢是必要的;应积极控制高血压、糖尿病等引起血管内 膜损伤及血黏度增加的内科并发症;缩短手术时间，避免下肢长时间 地外展、受压。3. 穿刺孔肿瘤种植:目前腹腔镜手术已经越来越多地应用于妇科 恶性肿瘤根治术中，应重视穿刺孔肿瘤种植的问题。预防措施:预防穿刺孔肿瘤转移种植，应最大限度地于术前、术 中遵循“无瘤原则，方能减少这种医源性扩散。4. 腹水:可能是与二氧化碳刺激

13、过敏或热损伤组织渗出有关的特 发性腹膜反应有关。预防措施:术后放置腹腔引流，给予营养支持，必要时补充蛋白 质，患者多能很快地恢复，无明显影响。5. 残余卵巢综合征:腹腔镜手术下的发生率约为2.0%。预防措施:术中操作准确，避免过度刺激，防止粘连，适当使用 防粘剂，术后早期活动可减少该症状的发生。6. 神经损伤:神经系统损伤的发生率为0.2%。臂丛神经损伤主要 是肩托使用不当，坐骨神经损伤主要是由于术中牵拉能量及器械性损 伤，如闭孔神经等。预防措施:术前注意体位摆放，在关节等处放置柔软垫，术后对 症处理，可减轻症状促进恢复。7. 术后严重感染:主要见于有内科并发症的患者，如合并糖尿病、 肝硬化、免疫功能低下、使用免疫抑制药、盆腔血肿、巨大淋巴囊肿 等。预防措施:术前应充分重视内科疾病的纠正，严格控制并治疗生 殖道炎症，做好阴道清洁准备，术后预防性使用抗生素;对于巨大盆 腔血肿及淋巴囊肿，必要时可行穿刺引流术。