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1、附件2困难职工入户调查表填报单位（盖章） : _申请人及家庭成员基本情况姓名 身份证号码 性 别与申 请人 关系民 族政治 面貌户籍性 质（农 民、居民）婚姻 状况身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）联系电话住址所在单位（或就读学校）月收入（含工资、 养老金、经营性收、 出租收入等）（元）致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女 上学、灾害等其他原因）申请人家庭财产 情住房情况 :1、家庭共有房产 套，面积共 平米，其中按揭 套，全款 套。况拥有汽车情况 ：营运（生产）性汽车 辆?非营运 （生产）性汽车 辆。申请人声明：本人保证所提供的情况属实。 入户核查员意见：申请人签字： 核查员（ 2 人）签
2、字：年 月 日 年 月 日-3 -附件3困难职工档案表职工编号 困难类别姓名 民族 B 别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 残疾类别 工作状态 劳模类型住房类型 建筑面积 手机号码 其他联系方式 邮政编码 工作时间 所属行业 婚姻状况 户口类型家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲本人月平均收入 家庭其他非薪资年收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 医保状况是否有一定自救能力 是否为零就业家庭姓名 关系 性别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 月收入 身份 医保状况 单位或学校家庭 主要 成员致困原因1?家庭成员无劳动能力； 2?有劳动能力
3、而未就业； 3?下岗失业； 4?未参加社会保险； 5?社会保险待遇落实不到位；（选项） 6?家庭成员患重特大疾病； 7?遭受自然灾害； 8?遭受意外事故； 9?子女上学； 10.其他。 开户银行 支行名称 银行卡号 附件类型 附件名称 备注附件建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（ 是 否）（确定时间： 年 月 日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项五类 重点 群体1. 低保范围内有劳动能力而未充分就业2?收入或生活水平低于低保线而未纳入低保3. 支 出性生活困难4. 城 市困难农民工5?供给侧结构性改革中的困难职工6. 其他（注明）四个 一批”措施1?就业创业发展2?纳入社保制度覆
4、盖3. 纳入大病保险和医疗互助保险保障4?社会救助兜底5. 其他（注明）七个 行动计划1. 技能培训促就业计划2. 创 业援助计划3. 阳光就业计划4. 职 工医疗互助计划5. 金秋助学计划6. 一 帮一结对计划7. 送 温暖精准化计划8. 其 他（注明）备注 职工签字-2 -附件4建档人 审核人 帮扶单位 帮扶责任人 录入人-3 -附件5灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表单位盖章:职工编号 困难类别姓名 民族 性别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 残疾类别 工作状态 劳模类型住房类型 建筑面积 手机号码 其他联系方式 邮政编码 工作时间 所属行业 婚姻状况 户口类型家庭住址 工作单
5、位 单位性质 企业状况 是否单亲本人月平均收入 家庭其他非薪资年收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 医保状况是否有一定自救能力 是否为零就业家庭姓名 关系 性别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 月收入 身份 医保状况 单位或学校家庭 主要成员甘日基 7 层 工会致困 原因 县总 工会 意 意见（签字） 见 （工会 盖章） 签字：-2 -附件6困难职工解困脱困联系卡 （帮扶责任人存）单位（盖章）职工编号 职工姓名 性别 出生年月家庭住址工作单位家庭主要 成员致困原因 困难类别帮扶任务 完成年 月底前实现解困脱困 联系方式 时限帮扶单位 帮扶责任人困难职工解困脱困联系卡 （困难职工存）职工姓名 性别 出生年月帮扶单位帮扶责任人 职务 联系方式困难职工所属工会 联络人姓名职务 联系方式解困脱困措施选项1? 就业创业发展； 2? 纳入社保制度覆盖； 3. 纳入大病保险和医疗互助保险保障；4. 社会救助兜底； 5. 其他（注明）：解困脱困计划选项1. 技能培训促就业计划； 2. 创业援助计划； 3. 阳光就业计划； 4. 职工医疗互助计划；5. 金秋助学计划； 6. 帮一结对计划； 7. 送温暖精准化计划； 8. 其他（注明）备注-4 -附件7-4 -
