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1、-省建立工程平安施工措施备案表工工程编号:黔 * 第 号工程名称: 义乌小商品城建立单位：章 年利丰置业施工单位：章家和建立监理单位：章市金鑫工程监理*公司贵 州 省 建 设 厅 制填表说明：建立工程平安施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交以下资料：1、省建立工程平安施工措施备案表一式五份；以及表中所列平安责任人员书上岗证书复印件附原件备查；盖企业公章2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业平安生产许可证复印件；盖企业公章 4、监理单位资质等级证书复印件；盖企业公章5、建立单位支付平安生产费用的付
2、款凭证及方案6、平安防护、文明施工措施费用使用方案；7、建筑工程意外伤害保险单复印件1份；盖企业公章8、省建立工程施工现场平安监视交底书已签字盖章9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的平安管理制度与平安管理人员岗位责任制；11、平安文明施工监理规划或实施细则;12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项平安施工组织设计方案、措施。以及危险性较大的分局部项工程专项施工方案附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回一、工程概况 表1工程名称义乌小商品城工程造价万元工程地址桥高速公路入口处平安防护文明施工措施费用万元建筑面积60749.93m2构造类型框架
3、构造总高度18.8 m跨度m总层数5层地上4 层地下1 层方案开工日 期2014年11月20日方案竣工日期2014年8月30日各方主体单位名称资质等级及资质证书号负责人联系建立单位年利丰置业施工单位家和建立壹级向顺祥A66-6/1监理单位金鑫工程监理*公司设计单位市建筑设计研究院勘察单位凯达建立工程勘察施工单位平安生产许可证编号湘JZ安许证字2005000665-014二、法定代表人委托责任人任命书 表2本栏由项目各责任单位填写建设单位根据建立工程平安生产管理条例规定，本单位依法对建立工程平安生产负责，并指派为工程负责人：单位章 法人代表章年 月 日设计单 位根据建立工程平安生产管理条例规定，
4、本单位依法对设计负责，并指派为工程设计负责人证书编号:：。 单位章 法人代表章 年 月 日施工单 位根据建立工程平安生产管理条例规定，本单位依法对工程施工平安生产负责，并指派 明 意为工程负责人证书00015883：，指派 绍 西为工程专职平安员证书编号: 湘*C(2010) 090000031：。单位章 法人代表章年 月 日监理单 位根据建立工程平安生产管理条例规定，本单位依法对施工平安生产承当监理责任，并指派 罗 其 勇 为工程总监理工程师证书编号:：单位章 法人代表章年 月 日三、建立、监理、施工单位现场平安责任人员一览表 表3单位职 务姓 名名称编号三类人员考核合格证编号联系建立单位现
5、场负责人现场工作人员监理单位总监理工程师专业监理工程师专业监理人员施工单位公司分管平安负责人公司技术负责人芳光公司平安科负责人工程负责人明意二级建造师00015883湘*B(2010) 09000174工程技术负责人肖 波工程师B平安施工措施编制人员许文施工员2工程专职平安员绍西平安员5湘*C(2010) 090000031四、特种作业人员持证上岗情况 表4序号工种姓 名证书编号序号工 种姓 名证书编号1爆破员滕树三332塔吊司机 广黔G0420130062583塔吊司机唐秀龙黔G0320110000454塔吊司机段少金黔G0420110110855塔吊司机久刚粤A042012001099T6
6、信号员穆伦军渝H0420130109987架子工石忠良T48架子工廖显华J0220140007799电工罗宏伟T710电工肖小勤T611电焊工秀忠T412平安员绍西13资料员雷永琼1128JG-ZLE000007注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、平安技术资料员等。五、起重机械设备使用方案 表5序号设备名称型 号数 量产 权 单 位进场时间搭设总高度安、拆企业名称1塔式起重机QTZ55121鑫盛建筑机械设备40*建工集团建筑积雪制造*公司2塔式起重机QTZ50101鑫盛建筑机械设备33*建工集团建筑积雪制造*公司3塔式起重
7、机QTZ801鑫盛建筑机械设备40*建工集团建筑积雪制造*公司4塔式起重机QTZ631鑫盛建筑机械设备33*建工集团建筑积雪制造*公司注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起重机械设备。2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用方案。 六、平安防护用具及用品使用方案 表6序号用 具 及 用 品 名称规 格单 位数量1平安帽ASB个2002平安绳腰带440130保险带18400根403平安网1.86斤3004一级配电箱0.8m0.6m2.2m个15二级配电箱1m1.2m个66三级配电箱500mm600mm个107漏电保护器个208起重机械限位器个49平安标示
8、标牌幅5010消防器具套5注：防护用具及用品包括：平安帽、平安网平网、立网、平安带、配电箱总箱、分箱、开关箱、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备平安限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢构造活动板房、警示标志、消防器材等。七、危险性较大的分局部项工程汇总表 表7危险性较大工程1、基坑支护与降水工程 基坑支护工程是指开挖深度超过5m含5m的基坑槽并采用支护构造施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。( )2、土方开挖工程 土方开挖工程是指开挖深度超过5m含5m的基坑、槽的土方开挖。( )3、模板工程 各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、
9、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊构造模板工程 4、起重吊装工程。a大型构件b大型设备或设施( )5、脚手架工程 a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台。( )6、撤除、爆破工程 采用人工、机械撤除或爆破撤除的工程。 7、其他危险性较大的工程 a、建筑幕墙的安装施工；b、预应力构造拉施工；c、隧道工程施工；d、桥梁工程施工含架桥；e、特种设备施工；f、网架和索膜构造施工；g、6m以上的边坡施工。( )8、大江、大河的导流、截流施工。( )9、港口工程、航道工程。(
10、)10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建立工程质量平安，已经行政许可，尚无技术标准的施工。( )应当组织专家组论证工程1、深基坑工程 开挖深度超过5m含5m或地下室三层以上含三层，或深度虽未超过5m含5m，但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。( )，专家论证情况 。2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况 。3、高大模板工程 水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/m，或集中线荷载大于1510KN/m的模板支撑系统( )，专家论证情况 。4、30m及以上的高空作业的工程( )，专家论证情况 。5、大江、大河中的深水作业工程( )，专家论证情况 。6、城市房屋撤除爆破和其他土石爆破工程( )，专家论证情况 。注：含有的划没有的划*，由总包单位填写，监理单位确认。总包单位工程部(盖章)： 监理单位盖章 年 月 日 年 月 日 八、重承诺本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保平安施工。建立单位盖章 监理单位盖章：法定代表人： 法定代表人：联 系 人： 联 系 人：现场代表 总监理工程师电 话： 电
