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1、 NO：食品经营许可证新办申请书所属街道：经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日 / 填报说明1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体XX明上标注的名称一致。2.社会信用代码（XX）栏参照营业执照填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可填写组织机构代码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关XX件。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在
2、位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关XX件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。8.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。9.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1.食品经营许可申请书；2.营业执照或法人登记证等主体XX明（复印件，并提供原件核对
3、）。申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登记证或营业执照等主体证明文件；3.法定代表人（负责人或业主）、食品安全管理员的XX明（复印件）；4.经营场所布局图，与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；5.企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。餐饮服务企业还应当提交食品添加剂使用公示制度。（饭馆、咖啡馆、酒吧、茶座申办食品经营许可提交
4、的食品安全制度中，应当有定期清洗消毒空调及通风设施的制度和定期清洁卫生间的制度，或者提交的场所及设备设施清洗消毒和维修保养制度中含上述内容）6.申请销售散装熟食制品、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证或食品小作坊登记证复印件；7.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；8.网络食品销售商，申请人应当提供具有可现场登录申请人、网页或网店等功能的设备设施清单，并自其入网之日起30日内将其网址、IP地址以及有关食品经营许可证、经营者联系方式公示方
5、法等信息向原许可机关备案；9.销售婴幼儿配方乳粉的，申请人应当填报经营场所配备的信息化设备情况说明，以满足婴幼儿配方乳粉等重点食品电子追溯系统的实施条件；10.制售凉茶的饮品店，应当提交所使用的中药材原料清单备案；11.食品清洗、加工用水符合生活饮用水标准。自备水源应提供有资质的检测机构出具的水质检测合格报告（复印件）。12.从业人员和健康证明（提交原件核对，不需提交复印件归档），新办许可时，尚未招收从业人员的食品经营者可不提交。13.食品销售经营者将预包装食品拆封、简单加热提供给消费者即时食用的,列为散装食品销售，不需在许可证上专门标注制售类的经营项目。此项规定主要是针对便利店、食杂店现场烤
6、肠、蒸包、煮肉丸等的经营活动，食品以预包装冷冻食品为主。14.餐饮服务经营者提供给就餐者现场消费的酒水饮料等非自制食品，不需在许可证上专门标注销售类的经营项目。如果在经营场所销售非现场消费的非自制食品，需申请销售类的经营项目。15.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的XX明文件。食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（XX）住 所经营场所经营场所使用面积（）仓库地址（如有）主体业态 食品销售经营者 商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 药店兼营 食品销售连锁企业总部（加盟 直营） 专卖店 餐饮服务经营者 大型餐馆（1
7、000以上） 中型餐馆（2001000，含1000） 小型餐馆（50200，含200） 中央厨房 集体用餐配送单位（限单班最大生产份数份） 小餐饮（50以下，含50） 饮品店（50以上） 糕点店（50以上） 餐饮服务连锁企业总部（加盟 直营） 餐饮管理企业 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂 最大供餐人数： 人主体业态备注是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。网络经营类型：自建（网址） ；第三方（如美团、饿了么、淘宝等）（） 。上网设备（如电脑、手机等）：注：1、无实体门店的网络食品经营者不得申请所有食品制售项目以及散装
8、熟食销售；2、网络食品经营者应当自入网之日起30日内将其网址、IP地址以及有关食品经营许可证、经营者联系方式公示方法等信息向所属食品药品监督管理所备案。经营项目 预包装食品销售 含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售 含散装冷藏冷冻食品 不含散装冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食注：散装熟食指烧卤熟肉制品。 特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售 具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。 热食类食品制售 冷食类食品制售含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉 仅限沙拉、凉菜半成品，现场
9、拆封、调味生食瓜果蔬菜、腌菜（只针对小餐饮，可不设专间）生食类食品制售糕点类食品制售 含裱花类糕点 不含裱花类糕点 自制饮品制售 含自酿酒 不含自酿酒 其他类食品制售 具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。 食品经营管理申请副本数（份）1有效期（年）5经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人（人）邮政编码法定代表人（负责人）情况登记表姓 名XX固定移动备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关X重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品
10、安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日食品安全管理员任命情况证明经本单位培训考核，同志已具备食品安全管理能力，特任命其为本单位食品安全管理员。签字（盖章）：年 月 日委托书兹委托（代表或代理人XX）向食品药品监管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4
11、、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定移动委托人签字或加盖公章： 年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写从业人员情况登记表序号XX性别证件类型证件号职务/岗位联系健康证明编号有效期健康证明发证单位食品安全设施设备登记表序号设施设备名称数量位置备注保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）
12、愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日告 知 书尊敬的餐饮服务许可申请人：根据XX市餐饮场所污染防治管理办法（XX市人民政府令第95号）有关规定，除不设厨房和中央空调的兑换冷热饮品、凉菜、零售烧卤熟肉食品、食品复热的餐饮场所，不设炒炉和无煎、炒、炸、烧烤、焗等产生油烟和废气制作工序的甜品、炖品、西式糕点、中式包点等餐饮场所外，新建、改建、扩建餐饮场所，应当依法执行环境影响评价制度，并禁止在下列场所新建、改建、扩建餐饮场所：（一） 不含商业裙楼的住宅楼；（二） 未设立配套规划专用烟道的商住综合楼；（三） 商住综合楼内与居住层相邻的楼层；（四） 与周边住宅楼等环境敏感建筑的距离少于5米的场所， 其中，新建餐饮场所与周边环境敏感建筑的距离少于9米的。请您在新建、改建、扩建餐饮场所严格遵守上述规定，同时到环保部门办理餐饮场所环境影响评价等相关手续，避免造成时间和经济上的双重损失。根据XX市燃气管理办法有关规定，需要使用燃气的餐饮单位，在燃气管道覆盖X围内安装使用管道燃气。 特此告知。XX市越秀区食品药品监督管理局 年 月 日 我已知悉上述内容，并承诺遵守XX市餐饮场所污染防治管理办法等有关
