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1、中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版)2015-07-20 13:07来源：中国血液净化 王玉柱，叶，金其庄等字体大小-|+前言血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经说明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理
2、多数是依据各自的经历。很有限的学术交流以与跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进展了屡次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广阔专家认为为了普与和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。本共识的
3、制定过程中，全体血管通路学组的成员进展了充分的准备并进展了屡次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很屡次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的局部的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进展共识的补充和更新。本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改良
4、的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比方导管局部，我们认为像“永久性导管、“半永久性导管这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保存“长期导管、“临时导管这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比方关于自身瘘成熟的直径，国外有 6
5、mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟瘘即可使用。必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断开展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在假设干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的局部，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议、“推荐这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制承受的“规。希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出珍贵意见。第 1 章 血管通路的临床目标目前
6、尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体 AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体 AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。1 维持性血液透析患者血管通路的比例自体动静脉瘘 80%；移植物 AVF10%; 带隧道带涤纶套导管 10%。2 在以下部位或构型时初始通路失败率前臂直型移植物 15%；前臂袢型移植物 10%；上臂移植物 6mg/dl
7、(528mol/L)( 糖尿病患者 GFR 小于 25mL/(min1. 73m2)、血清肌酐 4 mg/dl (352 mol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师承受相关评估，首选建立自体 AVF。假设患者需建立移植物瘘 (arteriove-nous graft，AVG) 那么推迟到需要承受透析治疗前36 周。1.2 上肢血管保护CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，那么不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC(peripherally in-serted central catheter lines,PICC) 等。1.3 患者评估1.4
8、心脏系统通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于 30% 的情况下，暂不建议进展瘘手术。2 动静脉瘘的选择和建立2.1 AVF 类型和位置的选择2.2 上肢动静脉瘘优先次序年的血液透析通路。2.3 血管吻合方式AVF 推荐静、动脉端侧吻合。2.4 术后考前须知将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血与肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素与抗凝剂，但 AVG 术后可使用抗生素预防感染；AVF 术后 7 天应进展握球等肌肉锻炼。3 动静脉瘘的使用时机与穿刺方法3.1 AVF 成熟的定义与判断标准物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、
9、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触与震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量超过 500ml/min，径大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm。3.2 AVF 穿刺时机与方法3.3 AVF 成熟不良的处理AVF 成熟情况。3.4 AVG。40。角。4 动静脉瘘的评估与监测强调定期评估与监测动静脉瘘和血液透析充分性的临床指标，重视动态变化。4.1 AVF 与 AVG比拟好的评估与监测方法包括通路血流量监测监测方法见表 1：建议每月监测 1 次；物理检查：建议每次透析时都要进展检查，包括视诊、触诊、听诊，如瘘杂音与震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩
10、或动脉瘤、有无胸壁静脉曲、拔针后压迫时间延长等；多普勒超声：建议每 3 个月 1 次；非尿素稀释法测定再循环，建议每 3 个月 1 次；直接或间接的静态静脉压检测见表 2，建议每 3 个月 1 次。4.2 治疗时机当移植物瘘流量 600ml/min，自体瘘 0.5时；移植瘘的动脉端静态压力比 0. 75 时，要与时采取干预措施见表 3。5 动静脉瘘并发症的处理定期的血管通路监测与早期干预，可以减少并发症和住院率。5.1 血管狭窄任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快做影像学检查，包括：CDU、CT 血管成像 (CT angiography，CTA) 与 DSA 等，其中 D
11、SA 是诊断金标准。50% 伴以下情况如：瘘自然血流量 500ml/min; 不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。5.2 急性血栓形成5.3 静脉高压征如瘘术后 2 周仍有肢端水肿，或瘘使用过程中出现瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲等，应行影像学检查评价中心静脉是否通畅。可选择 CTA、磁共振血管成像 (MR angiography，MRA)、DSA 等，DSA是金标准。中心静脉狭窄首选的治疗是 PTA，在以下情况时可以考虑支架植入：血管成形术后弹性回缩狭窄超过 50%；3 个月以狭窄复发。PTA失败可结扎瘘缓解静脉高压病症。5.4 动脉瘤吻合口部位：推荐外科手术重建
12、。穿刺部位：外科手术包括切除瘤的局部血管壁并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管。非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因如静脉瓣、静脉穿刺史等、高血压与瘘流量高有关。如合并瘤后狭窄，可首选 PTA，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗。5.5 高输出量心力衰竭AVF 会增加心脏负担，高流量瘘在合并根底心脏疾病患者可能会导致高输出量心力衰竭。5. 5.1 高流量瘘定义临床可利用瘘自然血流量 (Qa) 与心输出量 (cardiac output，CO) 比值评估瘘相关的心血管风险：当 Qa1500ml/min，Qa/C020% 为高流量瘘。5.6 通路相关
13、性缺血综合征AVF 患者应常规进展肢端缺血的评估。AVF 建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床病症综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等病症，严重者可出现坏死。23 级者需手术治疗。可采用如下方法：吻合口远端桡动脉结扎术适于存在窃血现象者；PTA: 应用于瘘动脉存在狭窄者；瘘限流术：适用于瘘流量过高者，包括环阻法、折叠缩窄法、MILLER 法等；流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术 (DRIL)、瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术 (RUDI)、瘘静脉与吻合口近心端动脉旁路术 (PAI) 等术式；结扎瘘。5.7 感染AVF 感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。6 AVG 并发症的处理6.1 血管狭窄移植物瘘血流量减少600ml/
