瓣膜置换术治疗原发性感染性心内膜炎的临床疗效

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1、瓣膜置换术治疗原发性感染性心内膜炎的临床疗效【摘要】目的：讨论并分析在原发性感染性心内膜炎的治疗中，瓣膜置换术的临床实际效 果。方法：选取我院2008年8月2013年10月期间收治的40例原发性感染性心内膜炎患 者为研究对象，采用随机分组的方式，将患者分为观察组（生物瓣膜组）和对照组（机械瓣 膜组），所有患者均符合该疾病的诊断标准，以原发性感染性心内膜炎相关性死亡、感染性 心内膜炎复发和二次手术为主要终点事件。结果：观察组和对照组在术后死亡率，心内膜炎 复发率，比较上观察组均明显优于对照组，差异有明显统计学意义（PV0.05）； 40例原发 性感染性心内膜炎患者经瓣膜置换术治疗后共死亡8例（2

2、0.00%），其中7d内死亡（早期 死亡）3例（7.50%），术后心功能升级II级19例，III级8例。经过复查有17例患者左室 射血分数改善，左心室舒张末径减小；31例有效随访患者中原发性感染性心内膜炎复发5 例（16.13%），其中有2例（6.45%）患者由于心功能不全死亡，剩余25例无复发迹象， 共29例（93.55%）患者存活。结论：原发性感染性心内膜炎是一种致死率相对比较高的疾 病，结合研究结果来看，心脏彩色超声和早期手术可以比较明显的提高诊断率和远期效果。【关键词】原发性感染性心内膜炎、瓣膜置换术、临床效果根据已有的临床研究资料来看，界内很多专家都将原发性感染性心内膜炎归为直接威

3、胁人类健康和生命安全的重大疾病一类，近些年来，随着医疗卫生水平整体的不断发展，关 于该疾病的诊断和治疗都有了非常大的进步，但是患者死亡率依旧依在20%左右，而且近 几年来该疾病的患病人数上升趋势非常明显，此外，我们也要客观的认识到，虽然采用外科 手术的方法治疗原发性感染性心内膜炎效果提高了，但是，依旧无法实现准确判断具体那种 类型能够真正将治疗效果最大化，基于此，我院就将以实例研究的方式为切入点，讨论瓣膜 置换术在原发性感染性心内膜炎治疗中的临床效果，研究取得了一定的收获，现将研究过程 报告如下：1资料与方法1.1 一般资料选取我院2008年8月2013年10月期间收治的40例原发性感染性心内

4、膜炎患者为研 究对象，其中男性患者21例，女性患者19例；患者年龄2758岁，平均年龄为42.510.5 岁，患者临床症状主要包括：语言障碍、肢体偏瘫、乏力、消瘦和发热；主要为左前支传导 阻滞1例（2.50%）、房室传导阻滞2例（5.00%），窦性心动过速7例（17.50%）；心电 图异常15例（37.50%）。主要易患因素主要包括：原因不明2例（5.00%），有过明确拔 牙是11例（27.50%），先天性心脏病13例（32.50%），风湿性心脏病14例（35.00%）。 本组40例患者的并发症主要包括：言语不明1例、赘生物脱落致偏瘫4例、赘生物脑栓塞 6例。感染部位和致病菌为；赘生物部位：主

5、动脉瓣17例（42.50%），二尖瓣15例（37.50%）， 双瓣8例（20.00%）；所有患者经赘生物培养和血培养发现主要致病菌有：链球菌9例（22.50%），金黄色葡萄球菌12例（30.00%），其余致病菌尚未发现。本组40例患者赘 生物的平均大小为19.97.8mm；按照NYHA对40例患者的心功能进行分级，其中：IV级 12例（30.00%），III级18例（37.50%），II级10例（25.00%）。抗生素的使用时间为： 手术前40.510d,手术后22.610.8d；发病到确诊的时间为20.515.8d,采用随机分组的 方式将患者分为观察组（生物瓣膜）和对照组（机械瓣膜），两组患

6、者在性别、年龄、病程 等一般临床资料比较无明显统计学差异。1.2.1手术评估首先对本组所有40例研究病例行心电图检查，以检查患者是否存在房室传导阻滞。如 果患者伴有发热的症状，在对其使用抗生素进行治疗之前，应该对其行多次血培养以查找致 病病菌并行药敏试验。然后对患者行经胸超声心动图检查，检查患者是否存在瓣膜先天性缺 损、瓣膜结构、赘生物情况及心功能。如果患者的赘生物相对比较大且活动性比较高的话， 可以对其行多次经胸超声心动图检查，以对后期的手术有更科学的指导。1.2.2手术指征结合文献资料及研究实践，手术指征可以归纳为：1超声心动图发现赘生物2左心系 统内赘生物引起体循环栓塞或右心内赘生物引起

7、肺栓塞。3.心内脓肿形成伴发房室传导阻 滞。4主动脉受累，出现假性动脉瘤或主动脉瘤、主动脉根部脓肿。5瓣膜置换术后继发感 染性心内膜炎，感染严重，药物难以控制，或引起瓣周漏，瓣周脓肿等。其中，心力衰竭是 感染性心内膜炎患者的主要死因，也是最重要的手术指征。1.2.3手术方式需要完全彻底地清除所有的感染病灶及坏死组织，如赘生物、脓肿以及瓣膜周边的坏 死组织。手术为瓣膜成形术（不在本文讨论范围内）和或瓣膜置换术。对于感染累及二尖瓣， 病变造成瓣膜缺损、穿孔，导致二尖瓣关闭不全，应该以二尖瓣置换术为宜，手术切口两种 选择：1.在右肺静脉前方沿房间沟行纵切口，优点是不必游离腔静脉，缺点是左心房较小时

8、则二尖瓣显露不佳，有出血时止血很困难。2.米用右心房-房间隔切口，切开右心房和房间 隔，显露二尖瓣，优点是距离二尖瓣近，术野很清楚，瓣叶后交界显露好，并且可以行三尖 瓣的手术，对于右心房大而左房小而且须同时处理三尖瓣的病例适用，但是切口上端有可能 损伤房顶。主动脉瓣感染心内膜炎后，难以做成形术，必须实行主动脉瓣置换术，采用升主 动脉横行切口，切除主动脉瓣叶组织，距瓣环保留1.5厘米左右，同时将术野清洗干净以免 造成栓塞。1.2.4术后处理对于存在急性心功能不全的患者，在手术完成过后，应该根据其实际情况适当的延长 其呼吸机的实际使用时间，对于脱机困难的患者早期应该使用肠内营养，最大程度的避免其

9、出现低血钾的问题。注意监测病人体温、血象及有无感染征象，继续使用抗生素治疗，如术 前或术中已行血培养及药敏检查，则根据药敏结果选择敏感的抗生素使用，如药敏结果阴性， 则宜用广谱抗生素且联合使用，我院常规选用亚胺培南联合万古霉素。术后间断输新鲜血及 人血白蛋白增强患者的抵抗力，以利于术后恢复，同时继续强心利尿，维持水电解质平衡。 将患者的引流管拔除过后，应该对患者行华法林抗凝，维持国际标准化比值于2.02.5，当 然，主动脉瓣置换的患者应该根据其实际情况进行适当的放低处理。1.3观察指标（1）远期疗效：自患者出院起，在既定的时间对患者进行走访，终点为患者原发性感 染性心内膜炎复发或者死亡；（2）

10、近期疗效：手术结束后7d内远端脏器栓塞和患者死亡为 终点事件。2结果2.1手术情况观察组和对照组在术后死亡率，心内膜炎复发率，比较上观察组均明显优于对照组，差 异有明显统计学意义（PV0.05），详细参见表1。表1 （两组患者手术后基本情况比较）组别例数术后死亡率心内膜炎复发率观察组203 (15.00%)0对照组205 (25.00%)5 (25.00%)X2.12511.532P值0.050.052.2近期疗效40例原发性感染性心内膜炎患者经瓣膜置换术治疗后，阻断升主动脉的时间为99土35.6min,体外循环时间为149.556.8min；术后共死亡8例（20.00%），其中7d内死亡（早

11、 期死亡）3例（7.50%）,其中死于复苏后脑功能未恢复1例，死于肺部感染1例，死于失 血性休克1例。术后心功能升级II级19例，III级8例。经过复查有17例患者左室射血分 数改善，左心室舒张末径减小，详细参见表2；表2 （近期疗效）内容效果阻断升主动脉的时间9935.6min体外循环的时间149.5 56.8min术后7d内死亡患者/比例3例（7.50%）复苏后脑功能未恢复1例2.50%）肺部感染1例（2.50%）失血性休克1例（2.50%）术后心功能升级II级19例术后心功能升级III级8例2.3远期疗效40例原发性感染性心内膜炎患者经瓣膜置换术治疗后共死亡8例（20.00%），剩余32

12、例患者中，完成随访患者31例，随访时间为（12.542.51）个月。经过随访发现，31例患者中原发性感染性心内膜炎复发5例（16.13%），其中有2例（6.45%）患者由于心功能不 全死亡，剩余25例无复发迹象，共29例（93.55%）患者存活，详细参见表3。表3 （远期疗效）内容效果随访的时间(12.542.51)个月心内膜炎复发患者例数/比例5 例(16.13%)随访患者死亡例数/比例心功能不全死亡2例（6.45%）存活率93.55%完成随访患者人数（26）3时论3.1关于手术时机的选择感染性心内膜炎绝大多数都是由于细菌侵入心内膜而引起的，从临床实践来看，右侧 心脏的心内膜炎相对来说发生率

13、比较低，主要累及三尖瓣，而左侧心脏心内膜炎一般情况上 主要累及二尖瓣和主动脉瓣。结合研究来看，本组患者的手术指征主要为反复发生的赘生物 栓塞和收缩性心力衰竭，对于赘生物致脑栓塞，我们认为在除去外活动性脑出血的可能性以 后，应该尽可能的在72h内安排患者进行手术。3.2外科手术处理结合临床资料来看，关于原发性感染性心内膜炎的治疗不但要求重建血流动力学，而 且还要最大程度的对感染灶进行清除,以防止复发;对于在瓣膜置换时如何对瓣膜进行选择， 从研究资料来看，人工瓣膜主要可以分为生物瓣膜和机械瓣膜两种，绝大多数的机械瓣膜都 是由热解碳的材料所做成，其优点在于适用于各个年龄层和使用寿命长，而缺点在于需要

14、终 生服用抗凝血药物；我们将生物瓣膜又称之为组织瓣膜，生物瓣膜结构上更接近人体心脏瓣 膜，具有良好的血流动力学性能。瓣叶有柔性、绕性，生物相容性较好，生物瓣膜置换术后 患者抗凝治疗时间短，相关并发症少11J生物瓣膜的优缺点是视个体而定，也就是说，医 生可以根据患者的实际情况而有针对性的进行瓣膜的选择，相对于年龄较大的患者来说，一 般使用寿命在15年以上，且不用长时间服用抗凝药物，具备一定特有性的生物瓣膜更为适 合，生物瓣膜的优点在于患者的生活质量更高，另外，对于有抗凝禁忌的病人，如患有胃、 十二指肠球溃疡，有出血倾向的病人或是年轻女性未来有生育需求的，应该使用生物瓣膜。 综合对比，在无特定情况

15、下生物瓣膜的适用性要优于机械瓣膜。3.3围手术期的处理在手术开始前对有效的控制患者的体温并行积极的抗生素治疗，结合已有的临床资料 及研究结果，IE患者手术开始前应该尽可能的避免使用阿司匹林进行抗凝，因为该药物的 使用理论上会增加患者的出血风险。在手术结束过后继续维持6周的抗生素治疗能够进一步 的防止IE复发，我院在研究过程中患者使用抗生素的时间为，手术前40.510d，手术后 22.610.8d，综合效果达到预期。另从相关研究资料中我们发现，LBBB表现也属于IE患 者需要干预的危险因素之一，有接近90%的患者在手术后需要使用起搏器，这也就意味着 如果IE患者在手术前就已经有LBBB表现，我们就要给予其额外的注意，积极做好术后永 久起搏的准备是提高治疗效果的最有效方法。总而言之，虽然原发性感染性心内膜炎属于致死率比较高的一种危险疾病，但是，目 前先进的超声诊断技术依旧能够将诊断的正确率维持在一个比较高的水准，对患者的治疗应 该要尽量考虑到各种可能出现的问题，避免盲目手术。如果患者瓣膜损毁的情况比较严重并 且伴有严重心功能不全，则应该积极行外科手术治疗，而不是一味的保守治疗，这样才能保 证病人的生命安全。