凝血功能检测

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1、凝血检测的临床应用目前有数项针对凝血系统的检测，包括凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time, aPTT）及其他；这些检测可在多种临床情况下安排进行。本专题将总结可常规用于临床的凝血检测的应用原则和结果解读。有关在特定临床环境中使用这些测试的其他信息将单独列出：原因不明的出血 - （参见“有出血素质的成年患者的方法”和“有出血症状的孩子的方法”）术前检查 - （见“术前止血评估”）监测抗凝治疗：?华法令-（参见“华法林和其他VKA剂量和副作用”，“监测（PT / INR ） ”

2、一节）?肝素-（参见“肝素和LMW干素：给药和不良反应”，关于“给药和监测”部分）?直接口服抗凝剂- （ 参见“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂： 给药和不良反应”）血小板功能检测也分别详细讨论。（请参阅“血小板功能测试”。 ）保证准确的测试结果样品采集和处理- 凝血测试必须在血浆而不是血清上进行，因为它们在血清制备过程中与凝结的细胞成分一起被除去。准确的凝血测试需要采集血液样本并妥善处理。以下参数对于确保准确性非常重要：采集管 - 用于检测凝血的样品必须被吸入含有凝血抑制剂的试管中，凝血抑制剂可以在试验开始时除去。柠檬酸钠溶液（3.2 柠檬酸钠）在一个浅蓝色的顶部管是最常用的。固定管中的

3、柠檬酸盐溶液的量，以便当管被适当填充时提供适当比例的一份柠檬酸盐溶液与九份全血。 红细胞增多症患者由于血浆容量减少需要去除一些柠檬酸盐。（请参阅下面的“干扰源”。 ）血容量 - 管中必须充满足够的血液，以提供适量的柠檬酸盐与全血。未充满的管道可能导致人为延长凝血时间。不应该封管，否则会导致加入的血量不正确1 。管子必须填满全部收集量的90以内。如果管子未充满，可能会导致结果不准确。应该丢弃不正确填充的管，并要求新的抽取2 。混合 - 由于蓝顶管中含有液态柠檬酸钠溶液，放血后应尽快倒置几次，以便将柠檬酸盐溶液与血液混合。不要摇动管子，否则会导致溶血，并可能导致结果不准确。经过的时间和温度-应及时

4、检测样品，以防止不稳定的凝血因子（尤其是 V和VIII和S蛋白） 降解 ; 凝血因子大量降解可能导致凝血时间的人为延长3 。 静脉切开与检查之间的总时间不应超过24 小时。在从细胞分离血浆之前，初级凝固管不能冷冻。干扰源 - 如果出现下列情况，可能会出现不准确的结果：静脉溶液 - 理想情况下，凝血标本应通过经皮放血获得。从经皮采血抽血时不需要丢弃血管4,5 。然而，在重症监护病房中，通常从留置导管获得凝血测试。样品必须不含通过留置静脉输送的溶液，这可能会稀释样品和/ 或引入肝素。这对于从中心静脉导管或端口获得的血液来说尤为重要，这些血液经常被肝素或柠檬酸盐溶液冲洗，导致人工延长凝血时间6-9

5、。当从留置管线取样时，首先取出的毫升数被丢弃，所需样品从第二个注射器或管中取样，以避免溶液在管线中被污染。抗凝剂 - 良好的医疗实践要求实验室对抗凝治疗的意识，因为这可能会极大地影响试验解释和患者护理。这可以由医生作为订单输入程序的一部分，由实验室人员检查电子病历中的患者药物，或通过直接联系订购医师来完成。其他物质 - 脂血，高胆红素血症和溶血都可能干扰凝血时间的测定。如果不可能避免这种干扰， 则样品的稀释可以允许估计凝血时间。样品稀释的需要可以由实验室在测试时进行评估。红细胞增多症（例如血细胞比容 55）导致血液采集管中的血浆量相应减少。因此，红细胞增多症患者需要切除部分柠檬酸盐溶液，以保持

6、柠檬酸盐与全血的正确比例，并防止人工延长凝血时间10 。 对于严重贫血没有相应的建议。对于这种情况，最好的办法是了解潜在的干扰情况，如果需要准确的凝血时间进行病人护理，请联系凝血实验室进行适当收集指导。类型的分析和具体的测试凝血时间- 凝血时间测量加入各种物质时血浆凝结的时间。蓝色顶部收集管中的柠檬酸盐螯合收集管中的钙，使得凝固不能进行，因为在活化的细胞表面或磷脂上装配凝固因子复合物需要钙。克服螯合剂的足够钙在试验开始时加入到磷脂和引发剂（凝血酶原时间的组织因子PT；二氧化硅或硅藻土用于活化凝血活酶时间 aPTT ）。PT和aPTT试剂的确切组成是 专有的，一般没有公开。 PT仪器试剂系统使用

7、国际标准化比率（INR）标准化。 （请参阅 下面的“凝血酶原时间（PT）和INR”）。尽管 PT 和 aPTT 提供了血块形成的总体评估，但是它们不提供关于血纤维蛋白交联或血块溶解的信息，因此将对因子XIII 功能异常或异常纤维蛋白溶解不敏感。凝血酶原时间（PT）和INR-凝血酶原时间（PT）测量暴露于组织因子时血浆凝结的时间，组织因子评估凝固的外在和普通途径（图1 ） 。（参见“止血概述”，关于“外在途径”和“止血概述”的章节，“凝血酶生成”部分。 ）通过在组织因子和磷脂存在下重新校准柠檬酸化的患者血浆并确定形成纤维蛋白凝块所花费的时间来进行 PT测试。纤维蛋白凝块的形成通过视觉，光学或机电

8、方法来检测。结果以 秒为单位进行测量，并与对照值和/或INR一起报告。PT的正常范围因实验室和试剂 /仪器组合而异，应使用当地的机构范围。 在大多数实验室中， 正常范围大约是11 到 13 秒。INR是无量纲的。它是根据世界卫生组织（WHO开发的国际参考凝血活酶试剂获得的患者PT与对照PT的比率计算的，使用以下公式11:INR =患者 PT+对照 PT ISIPT的对照值是从R 30新鲜正常血浆中处理的患者材料相同的实验室的平均正常PToISI（国际敏感指数）是基于国际参考凝血活酶试剂 ；然而，在每个实验室对每个 PT试剂和仪器确认 ISI 值是有用的，以考虑处理和设备性能的影响12,13 。

9、与 PT 不同的是，在正确校准的任何实验室使用任何凝血活酶试剂/仪器系统测试的血液样品的INR结果是相似的。这可以比较患者在不同时间和/或地点进行的检测，这对于华法林监测是非常有益的（参见“华法林和其他VKAs： 给药和不良反应”） 。 INR 的使用对于研究研究也是非常有价值的，因为它允许研究者比较来自不同机构的患者的抗凝程度。PT / INR 的使用 - PT 的临床使用包括以下内容：对原因不明的出血的评估- （ 见“诊断方法”部分） “有出血素质的成年患者的方法”）弥散性血管内凝血的诊断- （见“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”）开始抗凝前获得基线值（参见“肝素和LMW干素：

10、给药和不良反应”和“华法令和其他VKA给药和不良反应”）监测华法林治疗-（参见“华法令和其他 VKA剂量和副作用”）肝脏合成功能评估 - （见“肝脏生物合成能力测试（如白蛋白，凝血因子，凝血酶原时间）”）如上所述，开发INR 是为了使接受华法林治疗的患者在稳定状态下比较不同时间和不同实验室获得的值。INR也常用作PT评估出血患者外在和共同途径完整性的替代指标（图 1）, 并将末期肝病评估为终末期肝病模型的一部分（ MELD得分了。延长PT的原因-延长PT的原因包括以下（表 1）:维生素K拮抗剂-维生素K拮抗剂如华法林干扰促凝因子II , VII , IX和X的翻译后修饰，导致延长的PT。（见“

11、华法林和其他 VKA剂量和副作用”，“监测（PT / INR） ” 一节） 其他抗凝剂-肝素（普通分子量或低分子量）和磺达肝癸钠理论上应该延长PT,因为它们抑制凝血酶和/或因子Xa。然而，大多数 PT试剂含有肝素结合的化学物质（如肝素酶， 聚凝胺）可以阻断这种作用14 。然而，由于肝素结合物的饱和，在肝素浓度高于1 单位 /mL时，例如在肝素推注后，PT可能升高。所有可用的直接作用抗凝剂延长PT,包括阿加曲班，达比加群，利伐沙班，阿哌沙班和依沙巴坦。然而，延长的程度因所使用的特定药物和PT试剂而异，因此用于监测药物效应的PT是不可靠的。这里列出的所有DOAO非是非肠道直接凝血酶抑制剂阿加曲班，

12、否则不经监测即可批准使用。维生素K缺乏症-可能的原因包括营养不良，长期使用广谱抗生素或脂肪吸收不良综合 征。当维生素K缺乏时，由于对因子 VII的主要作用，只有 PT可能会延长。然而，在严重 的维生素K缺乏症中，PT和aPTT可能会延长。（参见“维生素 K概述”，关于“缺血”和“3 -内酰胺类抗生素：作用机制和抗药性及不良反应” 一节，“血液学反应” 一节。肝脏疾病 - 肝脏疾病可能与维生素K 依赖性和维生素K 非依赖性凝血因子产生减少有关。当肝脏疾病轻微时，由于对因子 VII的主要作用，只有 PT可能会延长。然而，在严重 和/或慢性肝病中，PT和aPTT均可延长。重要的是，肝病也与抗凝血因子

13、的产生减少有关。 因此，延长的PT不能反映整个止血的情况。（见“肝病患者止血异常”，“肝功能障碍的影响”一节。 ） DIC -在弥散性血管内凝血（DIC）中，凝血因子消耗和耗竭。这可能导致延长的PT和aPTT。重要的是，抗凝血因子也可能被耗尽，并且 PT不能反映整个止血图片。（见“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”，关于“临床表现”一节）因子缺陷 - 外源性途径中凝血因子活性不足可能是由于遗传性疾病或获得性抑制因子（如自身抗体）造成的。这包括纤维蛋白原和因子II , V, VII或X的缺乏或涉及这些因子之一的组合缺陷。（参见“罕见遗传性凝血障碍”和“凝血抑制剂”） 。抗磷脂抗体 -

14、具有凝血酶原特异性的狼疮抗凝血剂（因子II ）可能引起低凝血酶原血症和 PT 延长 ; 偶尔患有此类抗体和高抗体滴度的患者伴有低凝血酶原血症和出血。高抗凝血酶抗体滴度和低凝血酶原水平的组合可能导致假阴性狼疮抗凝血试验，因为前带效应15 。然而，孤立延长的 aPTT更为常见。（见下文“延长 aPTT的原因”和“抗磷脂综合征的诊断”） 。如上所述，如果收集管中柠檬酸盐抗凝剂溶液的量未适当减少，则红细胞增多症（血细胞比容 55 ）可人为延长PT。 （请参阅上面的“样品收集和处理”。 ） 活化的部分凝血活酶时间（aPTT）-活化的部分凝血活酶时间（aPTT, PTT）测量当暴露于活化接触因子的物质时血

15、浆凝结的时间，其评估凝固的内在和普通途径（图1） 。 （参见“止血概述”，“内在或接触激活途径”和“止血概述”一节，“凝血酶生成”一节。 ）通过在不具有组织因子活性（因此术语部分促凝血酶原激酶）和带负电荷的物质（例如硅藻土， 高岭土 硅酸铝 ， 二氧化硅）的血栓形成材料存在下重新钙化柠檬酸盐血浆来进行aPTT测试， 导致接触因子激活，从而通过固有的凝血途径启动凝血16 。 血栓形成材料提供磷脂源。aPTT的正常范围因实验室和试剂/仪器组合而异，应使用当地的机构范围。在大多数实验室中，正常范围大约是25 到 35 秒。对于不同的试剂/仪器系统，没有标准化的aPTT测试，类似于 PT的INR。因此，来自不同实验室的aPTT值不能直接比较。对于肝素监测，建议每个实验室通过确定aPTT范围来建立治疗范围，相当于鱼精蛋白滴定0.2-0.4单位/ mL或0.3-0.7抗因子Xa单位/ mL（请参阅下面的“监测肝素（抗因子