《医院等级评审工作实施方案》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院等级评审工作实施方案(10页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、弋阳县人民医院第分院等级评审工作实施方案为进一步贯彻落实2011年省卫生厅医政工作重点,全面启动我 院等级评审工作,继续深入开展“以病人为中心,以提高医疗服务为 主题的医院管理年活动,根据医疗机构管理条例、江西省医 院等级评审管理办法和上饶市一级医院评审工作实施方案,结 合我院工作实际,特制定我院等级评审实施方案。一、目标:创建一级综合医院。二、指导思想以医院等级评审为契机,坚持“以病人为中心”的服务理念, 加强内部管理,转变服务观念,规范医疗行为,提高医疗服务,保障 医疗安全,降低医疗费用,促进医院科学化、规范化、标准化建设。通过分阶段、抓重点、层层落实任务,按期、按要求完成医院评审目 标。
2、三、工作重点要求(一)医院服务与管理:认真执行国家有关法律、法规和规章制度, 建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理, 保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理,增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利, 为病人提供就医方便。重点要求:精品文档1、严格按照医疗机构管理条例、执业医师法、护士 条例要求,强化执业管理及人员资格准入管理。执业人员严格遵守 医疗卫生各项法律、法规及规章制度。2、建立健全院、科两级管理责任制,落实奖惩制度。医院关键 性服务流程合理、适宜。平均住院日、病床使用率等医院服务效率指 标符合要求。3、医院人力资源配置合
3、理。加强人才梯队建设,要有计划、有 措施、有落实。4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健 全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度,明确职能, 履行职责。5、健全科教管理组织制度,加强重点学科专科建设。6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质 量、安全、服务、费用的绩效信息。7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务 价格管理,严格执行国家价格政策。8、设备实行科学管理,大型设备购置、使用、管理必须符合国 家有关规定。9、编制突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急 手册并组织演练,承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援
4、任务。加强医德医风建设,贯彻医务人员医德规范及实施办法。10、建立健全廉洁行医、依法行医措施,建立全院职工医德考 核档案。11、进一步落实医患沟通制度,定期征集患者的意见,及时、 妥善处理和反馈患者投诉。12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐 私权、选择权,执行落实到位。13、优化流程,简化环节,设立多项便民措施,缩短患者就诊 等候时间。平均住院日、病床使用率等医院服务效率指标符合要求。14、提高医技科室工作效率,缩短出具检验、检查报告的时间。15、合理控制费用,以病施治,合理检查、合理用药、合理治 疗。16、健全完善的患者投诉处理机制。(二)医疗质量与安全:医疗质量管理是医
5、院管理的核心和主题, 是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体 系,严格执行规章制度,技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、 环节质量和终末质量管理,建立和完善可追溯制度、监督评价和持续 改进的机制,提高医疗质量,提升医院核心竞争力。重点要求:1、完善医疗质量管理组织体系,医疗质量管理组织人员结构合 理,院、科两级质量管理组织分工明确,协作机制健全。2、质量控制方案切实可行。其包括:控制目标、监测指标、工 作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。3、严格执行和落实各项核心制度,如首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术
6、 分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对 制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制 度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患,及 时整改。4、执行诊疗常规、技术操作规程等规范化要求,医务 人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的 关键环节管理。如:疑难、危重病人管理;围手术期管理、输血管理、 药物不良反应监测及有创操作管理。5、健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪 管理和评价,及时发现医疗技术风险,并采取相应措施,以避免医疗 技术风险或将其
7、降到最低限度。6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道,急诊服务及时、 安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制,危 重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规 定。7、临床科室实行院、科两级病历质量管理,加强运行病历的监 控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度,开展项目符合 卫生部颁布的医疗机构临床检验项目目录,检验报告及时、规范、 准确。9、加强血液管理,完成输血质量验收达标工作。落实献血法 和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。10、加强医学影像管理,完善各项规章制度、操作规程、检查 诊断结果
8、准确、及时、规范,符合上级行政部门规定的标准。11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院 基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度建立临床药师制度, 开展临床用药的临床药学工作。参加危重患者的救治和病案讨论,对 药物治疗提出合理化建议。12、完成手术室、供应室验收达标。加强对医院感染控制重点 部门的管理,包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、产 房、内窥镜室、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感 染的发生。13、完善病案质量管理组织、制度及设施,使病案管理更加科 学化和标准化。按照标准完成病案达标工作。14、加强临床护理工作,为患者提供优质的护理服务和护理专
9、业服务。正确实施各项治疗、护理措施,提供康复和健康指导,保障 患者安全,提高护理工作质量。15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案,及时报告、 分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。16、加强对放射科、检验科、药库等重点部门的安全管理。(三)技术水平与效率:是医院诊疗水平的直接体现,是医院生存 和发展的基础。重点要求:1、各临床科室完成评审前12个月之内的技术资料(病历)的 准备。2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、 诊疗质量,特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊 断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性(如生化检验,超声, 有创诊疗等),评估临床用药特
10、别是抗生素使用的合理性(即安全、 有效、顺从、经济四原则)。3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。4、医院管理部门提供评审各项绩效考核指标的上报。四、工作措施医院成立等级评审工作领导小组:职责:负责全院评审工作的部 署及整体协调、监督、检查与评价。组长:吴小宁副组长:吴钧芳成 员:张少岚、刘莉霞、邱恩德、胡都爱、吴承森、江鹏、黄春 芳、张丽。领导小组下设办公室,由张少岚同志任主任。办公室工作职责:具体 负责医院等级评审工作的督促、落实,掌握工作进度并及时向领导小 组汇报。下设几个工作小组:1、医疗工作小组:由邱恩德、胡科明负责。2、护理工作小组:由胡都爱、张静负责。3、医德医风工作
11、小组:由张少岚、邱恩德、胡都爱、江鹏负责。4、医技工作小组:由江鹏、刘莉霞、曹万乔负责。5、行政后勤工作小组:由刘莉霞、孙琳、张丽负责。五、实施步骤(一)动员部署阶段(2012年5月-6月)完成评审的准备动员、启动工作。1、成立医院等级评审领导小组及办公室,制定并下发评审实施方 案,对评审工作进行全面部署。2、召开全院动员大会,在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认 真系统学习并掌握标准,全面掌握评审内容,发动全院每一位职工积 极参与,并将任务分解落实到岗位和个人。3、结合上饶市一级医院评审工作实施方案,按职能部门分解 的目标,自查找出差距,由等级评审工作办公室汇总整理,对照上 饶市医院(一级)
12、评审工作实施方案,将评审项目再次分解到各职能 部门及相关科室,明确科主任作为第一责任人,确保计划工作按时保 质完成。4、治疗室等的改造如期完成。(二)组织实施、自查、初评阶段(2012年6月-8月)1、通过召开专题会议,布置落实各项工作:机关、行政各部门主任会议:安排有关制度建设、绩效考核专 题会议。门诊部门会议:专题讨论关于门诊医疗布局、服务流程等评审 相关工作。临床科室主任会议:专题讨论关于临床科室记录本,病历书写 规范、核心制度落实、诊疗护理及技术操作常规执行等评审工作。 医技科室主任会议:专题落实有关临床技术项目。2、各科室根据医院下发的任务分解情况,结合上饶市一级医 院评审工作实施方
13、案,制定实施计划,完成具体任务。3、评审工作领导小组每周召开例会,通报工作进度,沟通工作 信息,及时解决问题,提出下一步要求及工作重点,同时进行阶段工 作评价及督促。4、各科室按照上饶市一级医院评审工作实施方案,逐项进 行自查自纠,同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。5、医院评审工作领导小组按照上饶市一级医院评审工作实施 方案,对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。6、通过治疗室等达标验收。7、医院申请等级评审的时间2012年10月底。(三)持续改进阶段(2012年11月-评审结束)五、总体要求(一)提高认识,加强领导。院长总负责,各分管领导分块带抓。 各科室要高度重视、统一思想、明确目
14、标,要把评审工作作为全年工 作重点来抓。科主任作为第一责任人,要严格按照具体目标和要求, 精心安排,采取得力措施,认真抓好落实。(二)广泛动员,全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感, 以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来,坚持“以评促建、 以评促管、以评促改、查建结合”的原则,采取边自评、边整改、边 改善、边提高,将自评工作贯穿于评审工作的始终。(三)重视软件,务求实效。以全面质量管理为重,不片面追求规 模和设备,脚踏实地,严防浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击 等问题的出现。对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任 人及相关责任人将追究责任同时对此次评审工作中表现较好的科室 及个人给予通报表扬及适当奖励。通过全院职工的共同努力,使医院综合实力得到进一步提升,达到我们既定的创建一级综合医院的目 标。2012年4月20日精品文档就在这里各类专业好文档,值得你下载,教育,管理,论文,制度,方案手册,应有尽有