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1、XX医院普外科住院电子病历住 院 病 历科别：普外科床号:住院号：患者D:姓名:性别：年龄:婚:职业：民族:籍贯：入院日期：第次入院记录日期：病史陈述者:可靠限度:病史主诉：左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨时无诱因浮现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性,无放射，呕吐白色泡沫次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒,无发热,无腰痛、尿频尿急尿痛,自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善,为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便正常。既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/12mg，平素服用圣通平降压(早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石年
2、。避免接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。个人史:出生在广东省,无地方病地区居住状况,无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,育有3子,配偶及儿子体健。月经史:初潮1岁,14/8天,绝经年龄5岁,经量一般,无痛经,经期规则。家族史:父母已故（死因不祥),否认 类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。 签字: 与患者旳关系:体格检查生命征:体温36.9 脉搏次/分 呼吸次/分血压163/77mmH一般状况:发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态,神志清晰，语态清晰,检查合伙。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹，未见出血点，未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,
3、皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射敏捷。耳廓正常，无耳前瘘管,无外耳道分泌物，无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀,无舌震颤，伸出居中,牙龈正常，牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵御感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤,无血
4、管杂音。胸部:胸廓:胸廓正常，胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部:视诊：呼吸运动对称,肋间隙正常触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线:右 10肋间，左 10 肋间移动度：右 6cm,左6cm听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音，无呼气延长，语音传导对称,无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。未及震颤,未及胸膜摩擦感。叩诊：相对浊音界正常,如右表:听诊:心率80次/min，心律齐心音 S 正常S2正常A2=P2S3无S4 无无额外心音,无奔马律，无
5、开瓣音,无杂音，无心包摩擦音。右肋间左2223.357左锁骨中线距前正中线 cm。血管:未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉，未及水冲脉,未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部:视诊：外形略膨隆,腹式呼吸正常,未见胃型,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕,脐正常，无疝。触诊:未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚,麦氏点明显压痛,反跳痛阳性,未及液波震颤，未及振水声。未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及，Mphy征()。脾脏：脾脏未触及。肾脏:肾脏未触及，输尿管压痛点（-）,肋脊点（),肋腰点(）。膀胱：叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间,
6、肝区有叩击痛,Traub区未及异常，移动性浊音(-）,双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未查直肠肛门：未查脊柱：脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。四肢:四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张,未见杵状指趾，肌肉无压痛,无萎缩。神经系统：痛温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常,无肢体瘫痪，肌力 V级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常，膝腱反射正常,跟腱反射正常。Hoffmann征（-),abiski征()，Kernig征（-）。其他：无。辅助检查入院急查血常规成果回报:WBC 12.8109/L N#10.8
7、19/L N% 8% 肝肾功能未见明显异常,尿酸 72 mol/L最后诊断:诊断:1腹痛查因:急性胃肠炎?急性阑尾炎?2.高血压病.乙肝病毒携带医师签名:医师签名:XXX/XXX日期:主治医师签名:住院电子病历病 程 记录姓名:方XX科室:普外科床号:58住院号:1-616:7:02初次病程记录患者以“右侧腹部胀痛1天余”为主诉入院。 (一） 病例特点:、女性,60岁，急性起病;2、患者昨晚凌晨2时无诱因浮现右侧上、中、下腹轻压痛，呈阵发性,无放射,呕吐白色泡沫次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热,无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗,就诊于我院,
8、门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便正常。3、既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mHg,平素服用圣通平降压(早晚各粒）,有乙肝小三阳病史和双肾结石年。、查体:体温36，脉搏 56次/分，呼吸20次分，血压 13/7mmHg。精神差，痛苦面容,全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹膨隆,右侧上、中、下腹均有轻压痛,反跳痛可疑，未及包块,肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+）,肾区叩击痛可疑，肠鸣音次/分，双下肢无浮肿。 5、辅检：暂缺。(二)诊断根据及鉴别诊断:一、诊断：1腹痛查因:急性胃肠炎?急性阑尾炎？2.高血压病.乙肝病毒携带诊断根据:右侧腹部胀痛1天余，呈阵发性,呕吐白色泡沫次，伴有畏寒,右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑,肝区叩痛(+),肾区叩击痛可疑。 二、鉴别诊断：1.急性胃肠炎:患者腹痛、呕吐、但腹痛限度较剧烈,右腹压痛，反跳痛可疑，有关检查进一步明确。 2.急性阑尾炎：转移性右下腹痛,发热、恶心呕吐,麦氏点压痛、反跳痛,血象高，此患者右下腹压痛、反跳痛可疑,不能排除此诊断。(三)诊断计划: 1、急查血常规、肝肾功能、电解质; 2、暂予54-2解痉止痛，能量和补液治疗;、请上级医师指引治疗。医师签名:X/XXX手签：
