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1、广东省残疾人证 申请表申请人姓名性别民族婚否籍贯残疾证号联系电话户籍地址乡（镇、街道）村（社区）新户籍地址市县（市、区）乡（镇、街道）监护A姓名与申请人关系身份证号码联系电话申请类别1.重新评定2.变更3.迁移4.注销申请原因申请人或ilA-1 A科* I经办人意见签名：年月 日批准残联领导意见签名：年月 日备注请在标题的下划线处填写申请类别，提供的相关证明材料验原件中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）贴照片处（两寸近期免冠县（市、区）申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1 . 一级2 .二级3 .三级4 .四级1 .遗传、先天异常或发育
2、障碍 5.角膜病9.弱视13,原因不明2 .白内障6.视神经痛变10.外伤3 .青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4 .沙眼8,屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼 视野：右眼左眼2.听力残疾1 . 一级2 .二级3 .三级4 .四级1.遗传5.全身性疾病9.新生儿室息13.噪声和爆震2 .母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症14.其他3 .传染性疾病7.老年性耳香11.药物中毒15 .原因不明4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害测试耳kHz平均听力损失：1. 90dB HL 2. 80dB HL 3. 60dB HL 4. 40dBHL 5.待诊伴随言语能力情
3、况：1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能右耳dB HL左耳dB HL本底噪音：dB （A）3.言语残疾1 . 一级2 .二级3 .三级4 .四级1 .唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.掘痫2 .脑性瘫痪8.脑出血14,多发性硬化20.C0中毒3 .新生儿病理性黄疸 9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他4 .早产、低体重和过期10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明产1L喉、舌疾病术后17.产伤5 .腭裂12.听力障碍18.孤独症6 .智力低下障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟
4、滞6.听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度：1. W 10% 2. W 25%3. W 45%4. W 65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他1.脑性博痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒1. 一级2.发育畸形8 .肿瘤14.脊髓损伤20.其他2.二级3 .侏懦症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明3.三级4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤4.四级5 .脊糖灰质炎11.脊髓疾病17.结核性柩染6.脑血管疾病
5、12.工伤18 .化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢俅2,然瘫，偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.他全下肢和双前臂缺失6.双上普和的大腿（或单 小腿）缺失7,双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.肢体1 .偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失残疾 工单全下肢和小上臂缺失6,三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.小前情及其以上缺失3.玳大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（
6、除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四皱：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（低）直4,脊柱前形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.小侧拇指全缺失7.单.足拊跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍1.遗传7.发育畸形13.其他外伤L T2脑疾病8.营养不良14 .中市与过敏反应2二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素3 .三级4.惊厥性疾病10.产伤5.智力16.其他4.四级5.新生儿
7、室息11.工伤残疾17.原因不明6.早产、低体重和过期产12.交通事故11.类似上述的其他肢体功能障碍发展商（0-6岁）：_1.W 25极重度 2. 26-39重度3.40-54中度4. 55-75 轻度智商（7岁以上）：一_1. 20极重度2. 20-34重度3.35-49中度4. 50-69 轻度适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3,中度缺陷4.轻度缺陷1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍1. 一级2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症2.二级3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫6.精神3 .三.没4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他残疾4.四级5.妄想性障碍10.行为综合征15,原因不明评定意见：指定医院或专业机构评定结果残疾类别：残疾等级：评定医师：指定医院或专业机构公章年 月 日批准残联审核意见审核意见：审核人签名：公章年 月 日备注
