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1、放射工作人员职业健康检查机构审批申请表申请机构名称： 晋城市健康体检中心 填 表 日 期： 2010 年 11 月 17日山西省卫生厅制填 表 说 明1、要求用A4纸打印一式二份。2、科室名称：放射工作人员职业健康检查专门科室的名称。3、申请放射工作人员职业健康检查的项目：按放射工作人员职业健康管理办法（卫生部第55号令）附件2填写。4、申请机构法定代表人签章、申请单位盖公章一项须单位注明承诺。 一、放射工作人员职业健康检查机构审批申请表申请机构名称晋城市健康体检中心申请机构地址晋城市瑞丰路1331号法定代表人李雪荣职 务中心主任邮 政 编 码048000电子邮件联 系 电 话传 真科 室 名
2、 称总检室负 责 人张雪萍放射工作人员职业健康检查机构级别所附资料清单（）法人资格证明材料（复印件）； （）有效的医疗机构执业许可证（复印件）； （ ）主检医师培训资格证明（复印件）； （） 放射工作人员职业健康检查主要技术人员情况表及获得职称资格的复印件； （）放射工作人员职业健康检查仪器设备清单； （）临床检验室间质量评价证明（复印件）； （）放射工作人员职业健康检查工作场所简单流程 ；（）放射工作人员染色体、微核检查项目合作协议。承诺：严格按照国家有关法律、法规、标准和操作规程开展放射工作人员体检工作，保证体检报告的科学性、公正性，对所有委托方提供同等优质的体检服务。申请机构法定代表人签
3、章： 申请单位： （签章） （公章） 2010年11月17日二、放射工作人员职业健康检查机构审批申请表申请理由：晋城市健康体检中心是晋城市政府、市编办批准成立的隶属于晋城市疾病预防控制中心管理的公益性事业单位，成立于2003年12月，是一个集健康体检、健康管理为一体的专业健康体检服务机构。具有预防性健康体检资质、职业健康体检资质。我中心现有职工110人，其中高级职称8人，中级职称20人，初级职称42人，设有内科、外科、皮科、眼科、检验科、功能科、驾驶员体检站等体检科室，总检室、健康评价、健康管理咨询及后续服务、专项健康及疾病管理等健康管理科室，并拥有NSX-2900-1000MA数字多功能X光
4、机，日立EVB-8500多功能数字化彩超，日本东芝TBA-120FR全自动生化分析仪，电测听仪、肺功能仪等职业体检仪器20余台。2003年取得职业健康检查资质以来，共体检职业人群近3万人，涉及粉尘、噪声、有毒物质、放射线等职业危害因素，积累了丰富的体检工作经验，有能力承担职业体检工作，根据省卫生厅有关规定，我中心原来由省卫生厅批准的“职业性放射性疾病”体检项目需重新申请。现按照要求提出申请，望批准。 申请放射工作人员职业健康检查的项目上岗前检查项目在岗期间检查项目离岗前检查项目应急/事故照射检查项目三、放射工作人员职业健康检查机构审批结果 考核组意见：年 月 日 卫生行政部门审批意见：（公章） 年 月 日
