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1、落实严格的门诊建立良好的门诊环境， 配备高素质的精良队伍， 装备优良的医疗技术设备，以此强化门诊的管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素， 制度又是 实现有效管理的重要保证， 因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实， 岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面：一、门诊病历制度门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法， 是不符合门诊管理制度的， 一旦发 生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。 为了有利于医疗科研、观察病情， 凡不建立门诊病历档 案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历
2、保管制度。 门诊病历要求用钢笔书写， 力求通 顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病 历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就 应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断 或印象诊断、 治疗和处理意见等记载于病历上。 每次诊察都要填写曰期， 病情急重者还要填 写时间。 若要请求他科会诊， 应将请求目的和本科初步意见填上， 若要住院或转诊者也要填 写住院原因或转诊摘要。二、门诊处方制度严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。要用钢 笔或圆珠笔（ *
3、 品、毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂 改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方 项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等；处方一律用 横书形式， 中医处方要有简要医案， 麻醉品处方要用红字专用处方； 处方药品数量一律用阿 拉伯字码书写、药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu ），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、 用法、 用量一律用中文、 拉丁文或英文书写， 要写药品全名， 某些药品名有通用商品名者可 用商品名， 药名简
4、化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以 3 曰量为宜， 7 曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；麻醉药品、毒药、精 神药物不得缩写或简写， 其用量必须按有关规定使用， 即精毒麻药品每张处方， 注射剂不得 超过 2 曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3 曰常用量，连续使用不得超过 7 天；第一类精神药物处方每次不得超过 3 曰常用量，第二类精神药物处方每次不超过7 曰常用量。门诊处方一般为保存一年。 要严格防止滥用药物， 提倡合理用药。 药房配药发药后， 配方人、 检查发药人都应签名。三、门诊登记统计制度要认真做好门诊各科工作曰志的登记、 收集、整理、核
5、对和分析工作， 保存原始登记报表， 保证内容准确性。 定期分析门诊各科就诊情况， 分析门诊病人就诊规律， 提出有效措施和建议。门诊登记范围应包括各科每曰工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院 或入院人数，做到曰报表、月报表按时上报。病历质量管理制度作者：为强化我院医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以 病人为中心” ，提高医疗服务质量和病历质量管理，增强就医安全感，最大限度地降低医 疗安全隐患，防范医疗风险，特制定本措施。一、我院病历书写严格按省卫生厅出台的病历书写规范进行书写。二、临床各级各类人员必须履行各自的工作职责，不断加强业务学习，提高病历书写 的能力和水平。三、各科室
6、在临床诊疗活动中，必须认真执行保障医疗质量和医疗安全的核心制度， 如：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、 会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度，努 力提高医疗质量，降低和防范医疗风险。四、我院的病历质量控制，由医院医疗护理质量管理领导小组开展工作。病历质量控 制分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制三个环节。五、病历质量控制的基础是临床各科室，科主任是病历质量基础控制环节的第一责任 人，医院病历质量督查组每月定期和不定期的对科室病历进行抽查， 病案对病案质量作终末的检 查。六、病历质量的评定严格按省卫生厅出台
7、的病历书写规范规定，从上述第四款的 三个环节严格控制， 并按病历书写缺陷的判定标准， 对存在严重影响医疗质量、 可能造成医疗纠 纷隐患问题的病历实行单项否决制。病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按浙江省病历书写规范要求书写门诊 或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历 24 小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在 病人住院期间必须妥善保管。 出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。 住院病历未经医 务科批准一律不得出借、 复印。 病人出院后需复印病历， 必须由本人或
8、委托直系亲属， 由病 案室专人将病历进行 油泵 复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成 60 份住院病历（详见台一医 住院 医师病历书写制度具体规定）。 进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整 住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实 习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后 48 小 时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强 特种泵 本科室病历质量管理。3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录， 必须及时记录病人的治疗情况、
9、 病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人 或家属告知的重要事项、 医生分析意见、 会诊意见及更改医嘱理由。 抢救病人必须记录时间 （到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录， 应当在病人入 院后 8 小时内完成。 病程录原则上一般病人 （二级护理以下） 每三天记一次， 重病人每天记，病 情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方 法去除原字迹。4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛 泰泵阀 治疗方案， 均必须有医疗活动知情同意书， 需病人本
10、人签字同意， 为防止对病人产生 负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。5、护理记录由护理部另行制订。6、以上未列出的其他要求以病历书写规范为准。二、病历质量检查奖惩规定1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据浙江省住院病历质量检查评 分标准（ 2003 版），病历量化考核 90 分为合格病历， 90 分为不合格病历。2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合 格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。3、病历质控小组每月检查结果将在医疗质量通讯中通报。4、对不合格病历实行登
11、记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据病历书写制度一、病历书写的一般要求（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物 名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（六）日期和时间写作要规范，例如 SX （） 20 am SX 或 5pm（七） 病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的
12、姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主 诉、现病史、既往史、 各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于（二）初诊必须系统检查体格， 时隔三个月以上复诊，应作全面体检， 病情如有变化可随时（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊， 详细记载会诊内容及今后诊断计划， 以便复诊时（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填（六）根据病情给病人开诊断证明书， 病历上要记载主要内容， 医师签全名， 未经诊治病人，（七）门诊患者需住院检查治疗时， 由医师签写
13、住院证， 并在病历上写明住院的原因和初步三、急诊病历书写要求：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制， 应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （四）对需 要即刻抢救的病人， 应先抢救后补写病历， 或边抢救边观察记录， 以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单 位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名 （三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前
14、完成， 最迟须在病人入院后 24 小时内完成。急症、 危重病人可先书写详细的病程记录， 待病情允许时再完成住院病历。 须行紧急手术者，术前应写详 细的病程记录， 术后再补写住院病历。 接收大批病人或伤员时， 住院病历完成时 （四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由 5 年以上上级医师及时审阅， 做必要的修改和补充。 修改住院病历应用红 墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。 要求原则上与住院病历相同， 能反映疾病的全貌， 但内（二）入院记录由住院医师或进修医师书写
15、，一般应在病人入院后 24 个时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病 六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一） 因旧病复发而再次住院的病人， 由实习医师、 试用期住院医师和无处方权的进修医师（二）因新发疾病而再次住院， 不能写再次入院病历和记录， 应按住院病历和入院记录的要（三）书写再次入院记录时， 应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗 经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。表格病历由住院医师以上技术职
16、七、表格式病历的书写要求与格式：二） 实习医师、 试用期住院医师仍按规定书写住院病历， （三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其它记录的书写要求：（一） 病程记录： 入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成， 由住院医师或值班医师完 成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人 观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对 病情的分析及诊疗意见， 实验室检查和特殊检查结果的分析和判断， 特殊治疗的效果及反应， 重要医嘱的更改及理由， 各种会诊意见， 对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由 经治医师记录，一般病人每I2天记录一次，慢性
