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1、不同病因重症心力衰竭急诊救治对策(一) 一、心力衰竭 (HF)的诊治历程20世纪初以来， HF 病理生理研究和治疗策略经历了 3个模式变化。20世纪40年代的心肾学说，把HF的症状与心脏相关的肾灌注不足相关联，在此理论指导下，地高辛和利尿剂开始应用。20世纪70年代至80年代心循环学说，使血流动力学理论倍受关注，外周血管扩张剂和正性肌力药物得以广泛应用，有效缓解HF的症状。现代研究认为神经内分泌过度激活是HF发生发展的重要因素，HF的治疗不仅在于改善血流动力学障碍，更为重要的是干预神经内分泌，改变HF心脏的生物学性质，改善预后。国外多项大规模临床试验的结果证实血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻制剂
2、联合应用于HF的治疗，可明显降低HF死亡率。 二、心力衰竭的流行病学 HF患病率随不同地区、年龄、疾病分布而不同，以出现临床症状的HF统计，大约在1.3%1.8%之间，如以超声心动检测指标（LVEF35%或40%）计算，约在3%左右，无症状性HF约占总HF的一半。其中65%以上是由冠状动脉疾病所致，其次分别为高血压、特发性扩张性心肌病等。据Framingham统计，严重心力衰竭患者死亡率高，其两年死亡率可达30%以上，6年死亡率在70%左右，据我国50家住院病例调查，住院率只占同期心血管疾病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。 重症HF死亡的主要原因 体、肺循环淤血，周围组织血液灌注不
3、足。 急性 肺水肿 是由于液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡所造成的。 心源性休克。 继发性室颤、心脏停搏。 三、心力衰竭的预防 HF的 一级预防 主要包括去除导致心肌损伤的诱因及控制病情进展，如控制冠心病的危险因素，治疗心肌缺血，早期治疗急性心肌梗死，预防再梗死，正确诊断并积极治疗高血压病和其他特异性心脏疾患。 4S（Scandinavian Simvastatin Survival Study）试验表明，降低胆固醇后,不仅使总死亡率降低30%，而且发生HF的危险性降低了20%。二级预防的目的有两个，其一是去除导致HF的病因，其二是延缓无症状HF向有症状HF的进展。 四、 HF分级新指南（美国
4、ACC/AHA2001版） 保留 NYHA分级，I级：日常生活无HF症状。级：日常生活出现HF症状（呼吸困难、乏力）。级：低于日常活动出现HF症状。级：在休息时出现HF症状。常常通过治疗，病人的HF等级可以变化，但基础疾病并没有变化，LVEF与心功能分级临床表现并非一致。为了补充和完善NYHA心功能分级，强调疾病的演变及进展，并提高对HF预防重要性的认识。制定新分级，将HF分为AD四级，A级为HF高危患者，但未发生心脏结构改变也无症状；B级指已发生心脏结构改变，但尚未引起症状，这些病人往往在医师检查其他疾病或非心脏手术前被偶然发现；C级指过去或现在有HF症状并伴有心脏结构损害；D级为终末期HF
5、，需要特殊的治疗措施。 不同类型的重症心力衰竭急诊救治的最佳选择 : (一)冠心病、高血压性心脏病HF 在美国和欧洲左室收缩功能不全的病人中，冠心病占 65.85%(38.4%有心肌梗死史,高血压36.03%)，由于心肌缺血导致心室重构进一步使心脏泵功能减弱，同时又因神经内分泌的过度激活，使周围血管处于收缩状态，心肌耗氧明显增加，HF特征性表现是伴随血压增高的突发性或难以缓解的持续性呼吸困难，也可以水肿、腹胀、乏力、血压降低伴呼吸困难的不典型临床表现急诊就诊。治疗应将扩张血管、减轻前后负荷放在首位，在联合应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）强心利尿治疗的同时静脉持续应用血管扩张剂，硝普钠为
6、其代表药具有确切的治疗效果。 1.慢性收缩性HF急性失代偿的急诊救治程序 (1)存在冠心病、陈旧心肌梗死或高血压病史以及相关证据； (2)具有急性左心衰或全心衰的临床表现； (3)床旁UCG：LEF40%，LVEDV增大、血浆心钠素水平增高； (4)判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平； (5)药物治疗 2慢性收缩性HF的远期治疗（2001.ACC/AHA HF治疗指南简述） （1）根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加HF危险的不良生活方式。 （2）具有心力衰竭危险因素的患者stageA（动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变，stageB/NY
7、HA， I级，无症状左心功能不全患者，均需要应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受。 （3）ACE抑制剂需终生应用。 （4）根据临床试验结果，ACE抑制剂推荐剂量较大。治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。 （5）stageB近期或陈旧心梗LVEF不降低/LVEF降低(LVEF45%)、有/无心梗伴LVEF降低，及所有 NYHA II 级、 III 级病情稳定者均必需应用 -受体阻滞剂，除非有禁忌证。应在 ACE 抑制剂和利尿剂基础上加用 -阻滞剂。必须强调的是， -阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药合用。 -阻滞剂应在心
8、力衰竭血流动力学稳定的基础上开始使用。应告知病人，症状改善常在治疗23个月后出现。注意 -阻滞剂必须从极小剂量开始，每24周剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。 （6）所有有症状的心力衰竭患者（即使无水肿），均应给予利尿剂。利尿剂必须与ACE抑制剂合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和肾功能而定。 （7）地高辛适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状的心力衰竭伴窦性心律患者亦可应用。DIG试验的结果表明，地高辛对死亡率的影响为中性。 （8）螺内酯（安体舒通）可降低IV级心功能患者死亡率。 （9）心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。 （10）不主张常
9、规应用抗凝治疗。仅适用于心房颤动患者、以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者。 （11）必须鼓励运动，以避免去适应状态。但不主张仅通过运动预防HF。 （12）所有有症状的心脏瓣膜疾病的HF患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全主张行瓣膜置换或修补术。 （13）停用临床对HF病人有不良影响的药物：非甾体类抗炎药、抗心律失常药物（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂（氨氯地平除外）。 (二)风心病HF 国际上心脏瓣膜病 HF 治疗的一致意见是：对所有有症状的瓣膜性心脏病 HF （ NYHA II级及以上 ），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗
10、或手术置换瓣膜（因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换外科手术，即使心功能已经严重受损。 1、 风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全身高度浮肿急诊救治程序 此类患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝硬变造成顽固性低蛋白血症，又因胃肠道淤血及摄入不足往往存在严重的低钠血症，以上两种因素使血浆渗透压降低 ,造成循环血容量不足，进一步加重少尿与全身水肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利尿效果，此外患者对于洋地黄制剂的有效剂量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋地黄的剂量达到治疗效果。急诊就治程序如下； 注意祛
11、除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性。 扭转失调的电解质，如果存在严重的低钠血症，血清钠 125mmol/L以下应谨慎补充1.5%3%的氯化钠溶液, 重视严重低钠血症的纠正。 严格限制输液量，每日输液量不应超过 250ml，输液的目的仅限于静脉使用利尿剂、调整电解质失调及纠正低蛋白血症等治疗。 纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白，积极应用利尿剂，主要静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或 24小时持续泵入（如速尿40mg静脉推入后，510mg/h持续静脉泵入），最大剂量不超过1.0g/d，同时口服安体舒通，根据血钾情况补充钾盐。随着尿量的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的减轻，H
12、F的临床症状可得到缓解。 2、应注意的问题 (1)磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、压宁定禁用于严重瓣膜狭窄的患者，因以上药物可导致体肺循环淤血的进一步加重及心排量的进一步降低。 (2)神经内分泌拮抗剂 如ACE-I、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，治疗慢性HF 的长期临床实验，均未将瓣膜性心脏病HF患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。 (3)血管扩张剂 主要用于 主动脉瓣关闭不全（ AR ）的患者，减轻后负荷增加心排血量而减少反流。用于 A：有症 状的重度 HF 因其他疾患而无法手术者。 B
13、：重度 HF 换瓣术前短期治疗。 C:无症状的 AR 患者已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期。 D： 已经手术置 HF 换瓣但持续收缩功能异常。 (4)ACE-I有扩血管作用，慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致 心排血量减少，引起低血压、晕厥。 (5)负性肌力药受体阻滞剂禁用于 主动脉狭窄患者。 受体阻滞剂仅适用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时。 (6) 二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高,应当使用抗凝药物。 （三）肺心病 ： 1、右心衰竭失代偿期急诊救治程序 （1）通畅呼吸道,尽早给予足够的抗生素治疗,强调“重锤出击”，给予强力静脉抗生素，在细菌培养回报前可
14、经验性用药，泰能为有效的经验性抗菌素的选择。 （2）缓解HF的主要治疗为选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂，减轻肺动脉高压，血液动力学资料显示静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ACE-I制剂、氧疗均可起到较好的降低肺动脉高压的作用，其统计学无显著性差异，ACEI制剂开搏通12.5mg Q6h含服亦可达到相似的治疗效果且用药方便,经济,可靠。 2、注意事项 （四）扩张型心肌病 晚期预后差 , 药物治疗效果不佳,需要进行心脏移植 。 扩张型心肌病急诊救治程序 根据诊断标准明确病人患有 HF 。 明确现有的疾病特点，肺水肿、呼吸困难、乏力 、外周水肿。 评价症状的严重程度确定治疗方案 1、以左心衰为主，
15、 UCG左室收缩功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗同缺血性心脏病 HF ，合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果；而长期应用 ACE-I制剂，AngII受体拮抗剂，醛固酮拮抗剂， -受体阻滞剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用，预后相对较好。 2、症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮肿及血压降低者， UCG全心明显扩大（薄皮大馅、小开口），室壁搏动明显减弱，左室EF25%以下者预后很差，治疗应限制入液量并加强利尿剂的应用、非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚丁胺（2-5ug/Kg.min）或氨力农（0.5mg/min负荷量，继以5-10mg/Kg.min静滴24h总量不超过10mg/kg），适用于短期治疗HF(一般不超过5天)。 3、对于以上治疗效果较差并存在着严重水肿的患者可应用血液滤过或血液透析的方法以有效的缓解水肿，改善电解质失调，减轻心脏前负荷。 4、同时存在完全性左束支传导阻止的扩张型心肌病顽固性心功能不全的患者采取双腔起搏器植入使左右心室同步收缩对缓解 HF起到了一定的治
