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1、市五院核心制度检查督导单（首诊负责制度）被检查科室科室负责人椅杳时间检查要求检查方法检查结果第一次接诊的医师或科室为首诊医 师和首诊科室，首诊医师对想者的检查、 诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负 责。抽查1-2份转科患者 的病历，看有无会诊记录 和转科知情同意书。首诊医师必须详细询问病史，进行体 格检查、必要的辅助检查和处理，并认真 记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗 或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者 应在对症治疗的同时，应及时请上级医师 或有关科室医师会诊。抽查1-2份运行病历 的首程，看是否系首诊医 师书写，有无病历 特点、 拟诊讨论、病情评估和诊 疗n划。对三日未确诊 的有无科
2、室讨论或会诊记 录。首诊医师下班前，应将患者移交接班 医师，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。查看交接班记录，内容是否符合规范。依据医务科危重患 者登记，查科室抢救和 讨论记录是否符合规 范；涉及英它专业或多 科的疾病有无会诊记 录；危重症患者检查、 住院或转院、转科者，对急、危、重患者，首诊医师应采取 积极措施负责实施抢救。如为菲所属专业 疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或 报告医院主管部门组织会诊。危重症患者 如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪 同或安排医务人员陪同护送：如接诊医院 条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。有无交接记录。首诊
3、医师在处理患者，特别是急、 危、重患者时，有组织相关人员会诊、 决定患者收住科室等医疗行为的决泄 权，任何科室、任何个人不得以任何埋 由推诿或拒绝。查急诊科急、危、重 患者会诊登记本，相关人 员是否10分钟内到达；对 急、危、重患者的收住， 有无推诿或拒绝。整改意见：督察部门负责人：年 月曰科室整改措施：科室负责人：年 月曰整改验证效果追踪与评价：年 月日被检查科室签收：年 月曰年 月曰市五院核心制度检查督导单（三级医师查房制度）被检查科室科室负责人检查时间检查要求检查方法检查结果主任医师（副主任医师）或主治医师 查 房，应有住院医师和相关人员参加。主任医 师（副主任医师）查房每周2次；主治医
4、师 查房每日1次。住院医师对所管患者 实行24 小时负责制，实行早晚查房。抽查1F份运行病历，查看副主任医师（科主任）、主 治医师、住院医师是否按规立 时间查房。对急危重患者，住院医师应随时观察病情变 化并及时处理，必要时可请主治医查急危重患者病历，看病师、主任医师（副主任医师）临时检查患 者。情变化时是否及时处理，有无 主治医师以上人员查看患者 记 录。对新入院患者，住院医师应在入院8小时 内查看患者，主治医师应在48小时内查看患 者并提出处理意见，主任医师（副主任医师） 应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治 疗、处理提出指导意见。抽查”2份新入院患者病历, 查看住院医师、主治医师、副主
5、 任医师（科主任）是否在规左时 间内查看病人并提出 处理意 见。（、住院医师查房，要求重点巡视急危 重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者, 同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析 检查结果，提出进一步检查或治疗意见：核 查当天医嘱执行情况：给予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱：询问、检查患者饮食 情况：主动征求患者对医疗、饮食等方而的 意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行 系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明 及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨 论：听取住院医师和护士的意见：倾听想者 的陈述：检查病历：了解患者病 情变化并征 求对医疗、护理、饮食等的意见：核查医嘱执 行情况及
6、治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解 决疑难病例及问题：审查对新入院、重危患 者的诊断、诊疗计划；决立重大手术 及特殊 检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质 量：听取医师、护士对诊疗护理的意见：进行 必要的教学工作：决左患者出院.转院等。1、查看住院医师查房记 录，是否符合规范要求：2、查看主治医师查房记 录，是否符合规范要求：3、查看副主任医师（科主 任）查房记录，是否符合规范要 求督察部门负责人:年 月曰整改意见:科室整改措施：科室负责人：年 月日整改验证效果追踪与评价：年 月日被检查科室签收：年 月日年 月日市五院核心制度检查督导单（疑难、危重病例讨论制度）被检查科室科室负责
7、人检查时间检查要求检查方法检查结果凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织 会诊讨论。抽检查期间在院的疑难、入院三天内未确诊、治 疗效果不佳、病情严重的病 例，看是否组织了会诊讨论。讨论由科主任或主任医师（副主任医 师）主持，召集有关人员参加，认真进 行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。检查科室疑难病例讨论 记录本，看讨论是否由科主 任或主任医师（副主任医师） 主持，参加讨论人员是否符 合要求。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准 备。主管医师在讨论前是否将病历等各项材料整理完 善，有无书面的病历摘要， 主管医师在讨论中是否发n o主
8、管医师应作好书而记录，并将讨论 结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内 容包括：讨论日期、主持人及参加人员的 专业技术职务、病情报告及讨论目的、参 加人员发言、讨论意见等，确左性或结论 性意见记录于病程记录中。检查科室疑难病例讨论 记录本，看讨论记录内容是否 符合规范，有无讨论日期、主 持人及参加人员的专业技术 职务、病情报告及讨论目的、 参加人员发言、讨论意见。病 程记录中有无确左性或结论 性意见。整改意见：督察部门负责人：年 月曰科室整改措施：科室负责人：年 月日整改验证效果追踪与评价：年 月日被检查科室签收：年 月曰年 月日市五院核心制度检查督导单（会诊制度）被检查科室科室负责人检查时间检
9、查要求检查方法检查结果急诊会诊可以电话或书面形式通知相 关 科室，相关科室在接到会诊通知后，应在2分 钟内到位。会诊医师在签署会诊意 见时应注 明时间（具体到分钟）。电话模拟急诊会诊，看会诊医师是 否在2分钟内到位。或查看（份急 诊会 诊单，查看时间是否具体到分钟。科内会诊原则上应每周举行一次，全科 人员参加。主要对本科的疑难病例、危 重病 例、手术病例、出现严重并发症病例 或具有 科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊 由科主任或主任（副主任）医师负责组织和 召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情 况以及要求会诊的目的。查科内会诊记录本，看是否每周 举 行一次，对本科的疑难病例、危重病例、
10、手术病例、出现严重并发症病例等进行 全科会诊。会诊记录是否规范。科间会诊：科间会诊由主管医师提出，填 写会诊单，写明会诊要求和目的，送交 被邀 请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师 以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场 陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填 写会诊记录。查运行或归档病历会诊单，看是否 由主管医师填写，有无会诊要求和目的, 应邀科室是否在24小时内派主 治医师 以上人员会诊，会诊记录填写是否符合 要求。全院会诊由科室主任提出，报医务科同 意或由医务科指定并决左会诊日期。会 诊科 室应提前将会诊病例的病情摘要、会 诊目的 和拟邀请人员报医务科，由英通知有关科室 人员参加。
11、主管医师认真做好会 诊记录，并 将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应 有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进 行学术性、回顾性、借鉴性 的总结分析和讨 论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加 人员为医院医疗质量管理委员会成员和相关 科室人员。会诊科室是否由科主任提出，提前 将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟 邀请人员报医务科：查看会诊记录和病 程记录内容是否符合规范要求。院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院 医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出 会诊管理暂行规左（卫生部42号令）有关 规定执行。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊是否经医务科批准。整改意见:科室整改措施：科室负责人：年 月
12、日整改验证效果追踪与评价：年 月日被检查科室签收：年 月日年 月曰督察部门负责人:年 月曰市五院核心制度检查督导单（危重患者抢救制度）被检查科室科室负责人检杳时间检查要求检查方法检查结果制泄医院突发公共卫生事件应急预案和 各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立 定期培训考核制度。有无本专业常见危重想 者抢救技术规范和泄期培训 考核制度，是否左期进行培 训考核。对危重患者应积极进行救治，正常上班 时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非 正常上班时间或特殊情况（如主管医师手 术、门诊值班或请假等）由值班医师负责， 重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导 参加组织。抽查（份死亡病历，看抢救记录是否符
13、合要求。主管医师应根据患者病情适时与患者 家 属（或随从人员）进行沟通，口头（抢 救 时）或书而告知病危并签字。病情危重患者有无签署病危（重）通知书。在抢救危重症时，必须严格执行抢救规 程和预案，确保抢救工作及时、快速、准 确、无误。医护人员要密切配合，口头 医嘱 要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必 须复述i遍。在抢救过程中要作到边抢救边 记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记 录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小 时内据实补记，并加以说明查科室有无常见的抢救 规程和预案，抽查（份死亡 病历，看抢救记录是否符合 要求。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良 好。急救用品必须实行五立，即左数
14、量、左地点、泄人员管理、泄期消毒灭菌、 定期检查维修。有无抢救室制度，抢救 设备是否齐全，性能是否良 好。急救用品是否做到五 定。整改意见：督察部门负责人：年 月曰科室整改措施：科室负责人：年 月日整改验证效果追踪与评价：年 月曰被检查科室签收:年 月曰年 月曰市五院核心制度检查督导单一（术前讨论制度）被检查科室科室负责人检查时间检查要求检查方法检查结果对二级以上选择性手术需进行术前讨 论：对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新 开展的手术，必须进行术前讨论。随机抽查卜2份二级以 上选择性手术的病历，看是 否在术前进行了讨论。开展 重大、疑难、致残、重要器 官摘除及新开展的手术，是 否报医务科审批。术前讨论会由科主任主持，科内所有 医 师参加，手术医师、护士长和责任护士必须 参加。查参加术前讨论的人员 是否符合要求。四级手术和 需经医务科审批的手术必须 有科内所有医师、护士长和 责任护士参加。讨论内容包括：诊断及其依据；手术 适 应证：手术方式、要点及注意事项：手术可能 发生的危险、意外、并发症及具预防描施：是 否履行了手术同意书签字手续（需本院主治 医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术 室的配合要求：术后注意 事项，想者思想情 况与要求等：检查术前各项准备工作的完成 情况。讨论情况记入病历。查看病历术前讨论记录，讨论内容是否符合要 求。择期手术必须在术前一 天完成
