2006年核医学杂志18F-FDG PET/CT肿瘤显像操作程序指南2007-03-12 21:44文章来源：丁香园点击次数：2650 I『目的』本指南旨在帮助医师在成人及儿童患者施行18F-FDG PET/CT肿瘤显像过程中如何介 绍、操作、解释和报告检查结果II『背景信息及定义』PET 是一种断层闪烁显像技术，它通过探测引入机体的正电子核素发生衰变时释放出 的正电子所发射的湮没光子来反映示踪剂在机体局部组织内的分布18F-FDG PET是 通过利用放射性核素标记的葡萄糖类似物，即 18F-FDG ，来显示不同组织的糖利用率 的一种断层显像技术许多恶性病变对葡萄糖的利用增加，因此，18F-FDG对许多恶 性肿瘤的探测、临床分期及疗效的监测是一种灵敏的方法CT是利用X线束形成解 剖影像的一种断层显像技术，CT解剖影像信息用于探测和帮助确定恶性病灶的部位及 范围同机PET/CT 一次检查可同时提供18F-FDG PET的代谢信息及CT的解剖形 态学信息正如一些临床所显示的那样，PET/CT提供的信息在评估已知或疑有恶性病 灶病人的准确性方面优于单独PET或单独CT或异机PET加CT18F-FDG PET及CT是成熟的诊断方法，多年来，尽管对异机PET及CT扫描图形 进行校准及融合在技术上是可行的，但由于PET与CT同机融合所具有的优越性，P ET/CT技术在美国得以迅速推广，本操作指南仅适用于PET/CT定义A、 PET/CT 是带有一个病人检查床且同时包含 CT 扫描仪及 PET 扫描仪于一体的集 成装置，可同时获取 CT 扫描、 PET 扫描及 PET/CT 扫描图像。
若 PET 及 CT 扫描 期 间病人体位保持不变，则重建的 PET 及 CT 图像空间上是一致的B、 PET/CT 重合过程是将 PET 及 CT 图像进行校准，以获取融合图像及进行图像分 析C 、PET/CT 图像同时显示 PET 及 CT 图像，叠加的数据以 PET 数据彩色编码叠加到 CT 灰阶上而显示出来D 、 PET/CT 采集包括全身、扩大的局部及限定的局部三种此三种采集方式在 200 5 年的操作术语中作如下定义：1、全身肿瘤显像：从颅顶到脚；2、从颅底到股骨中段的肿瘤显像；3、局部范围内的肿瘤显像E、 衰减校正方法1、以 PET/CT 扫描时的 CT 透射图像进行 PET 图像校正； 2、以一种同位素源（棒源）进行透射扫描进行 PET 图像校正，此衰减校正方法在 P ET/CT 扫描中并不常用III『临床应用举例』18F-FDG PET/CT应用适应症（但不局限于下列）：A、鉴别病变的良、恶性；B、 肿瘤患者转移灶为首发症状或患者呈现副癌综合征而原发灶不明时探测不明原发灶 肿瘤；C、 已确诊恶性肿瘤病变的临床分期；D、 监测恶性肿瘤治疗疗效；E、 对肿瘤治疗后体格检查或其它影像学检查时发现的异常是肿瘤病灶残留亦或治疗后 纤维化或坏死进行鉴别；F、 探测有无肿瘤复发，特别是肿瘤标志物升高者；G 、选择最有可能具有诊断信息的肿瘤活检部位；H、 指导放疗计划的制定；I、 非肿瘤病变的应用，包括感染及动脉粥样硬化的检测评估。
18F-FDG PET/CT 并非对所有恶性肿瘤的探测都一样有效，其它的正电子示踪剂对某 些肿瘤的探测更为有效，但大多数此类药物尚没有被美国FDA批准，也未列入医保项 目范围有关此类示踪剂应用的科技文献报道进展迅速W『操作』A、病人准备PET/CT 检查前患者需进行最佳的准备工作，其主要目的是为了减少正常组织（如心 肌、 骨骼肌等）对示踪剂的摄取，维持靶组织（恶性病变）对示踪剂的摄取量常用 的操作方 案如下：1、怀孕及哺乳期妇女准备：参见美国核医学会常规影像检查操作指南2、抵达前准备嘱患者在注射 18F-FDG 前禁食 4-6 小时，也不能饮用饮料（水除外），目的在于减 低 生理性的血葡萄糖水平，减低血清胰岛素浓度至接近基础水平鼓励饮水，但含有 葡萄糖 或肠胃外给养的静脉注射液均应停用 4-6 小时当需要静脉注射增强对比剂时，下述病人需加以筛选：含碘增强对比剂过敏史者、糖 尿病 服用二甲双胍者及肾脏疾病患者 当血清肌酐水平在 2.0mg/dl 以上时， 不宜静脉 注 射增强对比剂3、注射前准备a、 脑显像时，注射18F-FDG及注射后摄取相，病人均需在安静避光的环境下休息b、 全身显像时，注射18F-FDG时及注射后摄取相，病人保持坐位或卧位，以避免肌肉 摄取。
c、 注射18F-FDG前测血糖水平血糖水平升高时，肿瘤摄取FDG减少，若血糖水平 超过 150-200mg/dl 水平，应对病人行进一步处理如通过注射胰岛素减低血葡萄 糖水 平，但注射 18F-FDG 则延迟到注射胰岛素后的一定时间（延迟时间则取决于注 射胰岛素 的种类及给予胰岛素的途径）d、无论是用于衰减校正/解剖定位（AC/AL ）的CT扫描，还是腹部、盆腔诊断性CT扫描，可以给予胃肠管腔内增强对比剂以充分显示胃肠道，除非临床上认为如此处置 不当 或没有必要B 、与操作步骤有关的信息参见核医学会常规显像操作指南1、 详细询问病史，包括恶性肿瘤的类型及部位，诊断和治疗时间（穿刺结果、手术、放疗及化疗，以及有无应用骨髓刺激剂及类固醇）以及目前的药物治疗情况2、 糖尿病史，禁食状态及最近有无感染3、 病人能否在整个采集期间内（ 15-45min ）保持平卧状态4、幽闭恐怖症史5、病人能否将双臂上举C 、注意事项参见核医学会常规显像操作指南D、放射性药物PET/CT 检查时病人辐射剂量来自 PET 放射性药物辐射剂量及 CT 辐射剂量两部分 （表1）诊断CT的辐射剂量近年来引起了相当关注，尤其是儿科检查。
由于其应用、显像 方案及CT系统均存在很大的差异，因此，确定一个CT扫描的“代表”剂量可能会 引起误解此告诫同样适用于PET/CT的CT部分例如，全身扫描可以包括身体的不 同部位，可采用旨在减少病人辐射剂量的方案或者采用诊断目的的最优化CT扫描采 用这些选择方案，辐射的有效剂量约为 5-80mCv （ 0.5-8.0rems ）的范围，因此， 建议对实用特定的CT系统及采集方案的CT辐射剂量进行适当的评估儿童及青少年患者CT检查，要根据病人的体积而不是CT采集方案设置适当的电流 （毫安/秒），原因在于随着病人体积的减少，其辐射剂量明显增加E、图像采集参见美国核医学会PET肿瘤显像指南和美国放射实践指南协会（American College of Radiology Practice Guideline ）成人及儿童颅外的头颈部、胸部、腹部及骨盆 CT 检 查规范及文件部分1、视野（ FOV ）、摆位及采集前准备a、 对于大多数肿瘤类型而言，为寻找18F-FDG异常浓聚区推荐行颅底至大腿近端部位 的 PET 显像该类采集方案经典采集范围为外耳道至股骨中段对于高度怀疑头皮、 颅骨、脑及四肢末端侵及的肿瘤，采用全身肿瘤显像。
b、 当异常病变仅局限在身体可能已知的部位时（如孤立性肺结节、可疑肺癌、肺门淋 巴结浸润评估、头颈部肿瘤诊断及局部进展期乳腺癌治疗监测等）采用局部肿瘤显像， 但全身肿瘤显像可进行有效的临床分期C、为获取躯干最佳的影像质量且病人可以耐受时，则双臂上举越头双臂下垂于躯体两侧，则可对躯干影像产生条束状伪影为获取头颈部最佳影像，双上臂应下垂置于 躯体 旁d、 图像采集前，病人要排空膀胱，以限制膀胱辐射剂量对肾集合系统及膀胱的影响e、 病人携带的金属物品应尽可能取下2、 CT 采集方案作为 PET/CT 检查的一部分， CT 可用于衰减校正 / 解剖定位（ AC/AL ）或诊断性 CT 扫描 AC/AL 扫描并无必要最优化的诊断性 CT 检查，而诊断性 CT 扫描已在尝试最 优化某些情况下，均要进行用于 AC/AL 的初始 CT 采集（ PET 数据采集前）及诊断 性 CT （PET 数据采集之后） PET/CT 中 CT 技术的最优化在不断发展a、 若 CT 扫描仅用于 AC/AL 推荐实用低毫安 / 秒设置以减少病人所受的辐射剂量b、 如作为优化的诊断性 CT 扫描，则推荐实用标准的毫安 /秒设置，以优化 CT 扫描 的空间分辨力。
调节球管电流将病人所受的辐射剂量减至最小某些情况下，需静脉 注射 或口服增强对比剂对身体的某一特定部位，有必要行单独的 CT 采集以实现诊 断性 CT 扫描的最优化许多情况下，检查需静脉注射增强对比剂及采用恰当的注射 技术静脉内 高浓度的增强对比剂可能会导致 PET 图像衰减校正伪像， 但此影响并不 太大此伪像 通过采用扫描机的适当衰减校正正因子可将其影响降至最小C、 用于 AC/AL 的 CT 扫描或腹部、盆腔最优化诊断性 CT 扫描，可能需要应用一种 胃肠道管腔内增强对比剂以充分显示胃肠道， 除非临床上有禁忌或缺乏临床应用指征 此试剂可能是一种阳性对照剂（如稀释的钡剂）、口服的碘对比剂，或是一种阴性对 照剂 （如水）高浓度的钡剂或含碘对比剂的聚集导致过高地估计了局部 18F-FDG 浓聚，从 而产生衰减校正伪象；而稀释的阳性及阴性口服对比剂并不会造成局部 18F-FDG 浓聚的 高估，对 PET 图像质量亦无影响d、 对于 PET/CT 中 CT 透射扫描时呼吸方案， PET 发射扫描图像中隔肌的位置要尽 可能与 CT 透射扫描图像相匹配尽管胸部经典的诊断性 CT 扫描是在吸气末屏住呼 吸 时获取，但该项技术对于 PET/CT 检查并不适用，因为这会随后的呼吸运动不匹配 导致 PET 和 CT 图像的不匹配。
有些设备 CT 透射扫描是在吸气中段屏气时进行，有 些设备 则让病人保持浅呼吸状态下行 CT 采集呼吸运动会引起位于肺基底和肺外缘、 肝膈顶 部及肺与软组织接触面病变的定位不精确，同时还会造成 SUV 测量的不真实 条件允许 的情况下，推荐采用运动校正或呼吸门控技术3、 PET 发射图像采集方案a、 放射性药物要在需关注部位的对侧注射 PET图像采集在注射放射性药物至少 45min 后进行有关最佳的 18F-FDG 分布相尚存在争议许多 PET 中心在注射 18F- FDG 后 60min 或 90min 开始采集一些重心为评估 FDG 摄取随时间的变化而行 第二 次采集弱通过半定量参数，特别是 SUV 对两种研究加以比较时， 18F-FDG 摄 取时间 应尽可能一致b、 发射扫描采集时间根据注射示踪剂的放射性活度、病人体重和 PET扫描仪的灵敏 度（很大程度上取决于探测器的构成及采集方法） 的不同从每床位 2min 至 5min 不 等 通常从颅骨到股骨中段显像总的采集时间在 15min 至 45min 脑显像及局部感兴 趣区 的扫描时间会延长c、 肿瘤葡萄糖代谢通过SUV进行半定量评估，SUV是基于所测病灶衰减校正后的放射 性活度以注射放射性药物剂量、体重、体重或体表面积进行标准化后获得。
该测量 通常在 注射显像剂 45min 后静态 PET 发射图像上获取 SUV 测量的准确度取决于 PET 扫描 仪校准的精确度及其他因素 SUV 测量的重复性取决于临床采集方案的可重复 性，入， 注入剂量、 18F-FDG 注射后显像时间、重建运算类型、衰减图类型、肿瘤组 织之外组织 器官 FDG 摄取的变化及分析方法（如最大值和均值）d、 肿瘤代谢的半定量评估也可根据病灶18F-FDG摄取与体内某一参照区域的比值表 示，如与血池、纵隔、肝脏和小脑的 18F-FDG 摄取比值F、介入。