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1、2018年第1季度医院感染监测、控制效果与评价我院于1至3月份对医院重点部门空气、使用中消毒液、医务人员手、无菌物品、等进行 了细菌学监测及医院感染病例监测，并就各临床科室及工作人员执行医院感染预防控制措施、 医院感染管理制度情况及抗生素合理使用情况进行检查，现总结如下：一、医院感染监测资料汇总：1、微生物学监测结果如下：监测项目标本份数合格份数合格率（%不合格率（%消毒后空气30301000使用中消毒液22221000医务人员手30301000物体表面32321000无菌物品12121000透析用水、反渗水30301000合计15615610002、本季度供应室、口腔科及手术室压力蒸汽灭菌器
2、各项灭菌参数、生物监测均合格，合格率 100%3、医院感染病例发病情况：（1）1至3月份总出院病人数1666例，医院感染病例4例，医院感染发病率为0.2%。感 染科室：针灸科3例；骨科1例。感染部位：下呼吸道感染 3例；导尿管相关泌尿系统感染1 例。本季度我院I类切口手术共125例，手术部位感染0例，I类切口手术部位感染率0%（2） 1至3月份共抽查出院病历1285例，发现医院感染漏报病例0例，漏报率为0%4 、抗生素应用情况：（1）1 至 3 月份抗生素使用情况，总出院病人数 1666 例，抗生素使用人数 799例，使用 率 48.0%。（2）围手术期病人抗生素使用， 第一季度围手术期出院人
3、数 445例，抗生素使用人数 250 例， 使用率56.2%。I类切口手术125例，预防性应用抗生素12例，预防性应用抗生素使用率9.6%;U类切口手术266例，预防性应用抗生素195例，预防性抗生素使用率73.3%。5、一次性使用无菌医疗用品及消毒剂监测：本季度抽查医用外科口罩、一次性使用配药注 射器带针（ 50）、无针输液接头等物品，结果发现无针输液接头生产企业对经营企业授权委托 书不全，已向药库负责人员反映存在问题，立即追要合格的有效证件。6、多重耐药菌监测：出院患者治疗性使用抗菌药物人数 799 人，抗菌药物治疗使用前微生 物送检人数 86 人，抗菌药物治疗性使用前微生物送检率为 10
4、.8%;出院患者治疗性使用限制 级抗菌药物人数 447 人，抗菌药物治疗使用前微生物送检人数 78 人，限制级抗菌药物治疗使 用前微生物送检率 17.4%;特殊级抗菌药物使用人数 0人。本季度共发现多重耐药菌株 6 株， 分别为菌 1 株，大肠杆菌 3 株，肺炎克雷伯菌 1 株，铜绿假单胞菌 1 株。7、手卫生监测：本季度感染科随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生 时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容，汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。调查 结果如下：医务人员手卫生应做次数 143 次，实做次数 81 次，正确次数 43次，手卫生依从性 56.6%，手卫生正确率 53.1
5、%。8、三管监测情况：根据市感染质控指导中心要求，我科定期对内科、外科、骨科、针灸科、 肛肠科、产科等科室三管使用情况进行监测。 结果如下： 第一季度我院监测科室出院患者总住 院日数 10295日，留置导尿管 225 例次，留置导尿管日数 642 日，留置导尿管使用率 6.2%。 发生导尿管相关尿路感染1例，留置导尿管相关尿路发病率1.6 %。、监测资料分析：1、2018年第一季度共发生4例医务人员针刺伤事件，其中手术室 3例，分别是：手术结束 后发现刀片遗落在地板上，护士直接用手拾起时被刀片割伤；利器盒未规范使用，使用前利器 盒未关闭，使用后盖盖时被针刺伤；手术过程中，护士在给缝合针穿线时被
6、刺伤。与手术室护 士长沟通，反馈存在问题，指出科室医务人员安全注射观念意识淡薄，防护意识差，工作人员 操作不熟练，医疗废物使用后未及时规范处置， 接触利器时未采取保护措施，利器盒未规范使 用，标准预防措施落实不到位。指导科室加强安全注射知识培训，提高医务人员安全注射意识， 规范标准操作规程，利器使用后及时放入利器盒，利器盒使用前先将盒盖与盒体安装好才能使 用，预防职业暴露。2、本季度我院共发生4例医院感染病例，其中骨科1例导尿管相关泌尿系感染，患者女性，65岁，左侧股骨颈骨折，于2017.12.17日手术，术后11天12.28号导尿并保留尿管，当日21:00尿管中引流出浑浊尿液，查尿常规示白细
7、胞 +3,送检尿液标本回报无菌落生长，诊断 医院感染。患者贫血，66,置管当日发生感染，考虑与患者免疫力低下及置管中无菌措施落 实不到位有关。正常情况下泌尿系是一个无菌环境，由于尿管的插入和留置，有可能将外部 病原菌带入，同时也因局部机械防御功能的破坏， 削弱了尿道黏膜对病原菌的抵抗力， 致使 病原菌容易逆行至泌尿系引起感染。因此临床应严格掌握导尿指征，尽量避免不必要的留置导尿，如必须导尿时插管过程严格执行无菌操作及手卫生，动作轻柔，落实消毒隔离措施，预防医院感染的发生。3、本季度我院发现菌 1例，近年来 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）日益猖獗，其感染几乎遍及全球，与艾滋病、乙肝成为世界三大最难
8、解决的感染性疾病，是院内感染的主要病原体之一。如何防控成为不可忽视的问题。因此医疗机构应落实多重耐药菌监测及控制制度，建立细菌耐药监测网及加强实验室内质控，做好环境物表的清洁消毒工作，严格执行手卫生及隔离措施，强化医务 人员感染防控意识，合理应用抗菌药物，延缓细菌耐药的发生。三、院感管理检查小组不定期对各科医院感染管理工作进行检查，发现以下存在问题：1、近期全国范围内已进入流感流行高峰季节，临床科室冬季流感病人较前急剧增多，我 科也重点加强了流感疫情防控及指导工作，在检查中发现个别科室病床周转率快，病房环 境杂乱，病人物品堆放在地板上，终末消毒不彻底，门诊预检分诊人员防护用品使用不规 范，未佩
9、戴符合标准的医用外科口罩。2 、我院医务人员手卫生意识较前有所提高，但个别科室手卫生措施落实不到位，洗手液手 消毒凝胶未标注开启时间， 医生为不同病人无菌操作时未做手卫生， 手卫生设施不健全， 无干 手设施，容易引起交叉感染。3、无菌物品的清洗消毒灭菌及使用储存不规范：无菌包外标志不全，日期打印不合格；无 菌柜内镊子筒、棉球罐过期；无菌物品存放不规范，存储环境与外界相通，无菌物品表面 容易积尘；打开后的针灸针用后未按原折痕包好，针灸针暴露在空气中。4、部分科室医疗废物分类、收集、转运不规范，橡胶手套、口罩、帽子放在生活垃圾桶 内；使用后针灸针遗撒在利器盒周围地板上；使用中利器盒（内有带血针头）
10、放在治疗台 上；棉签放入生活垃圾桶内；医疗废物包装袋外标志不全。四、整改措施：1 、科室配备数量充足、质量合格的外科口罩，加强病房环境的管理，做好病人及家属宣 教，每日早晚两次开窗通风，物品按要求分类放置、管理有序，多余食物及其他用品及时 拿回家，床上、床下、窗台等无杂物。病人出院、转科或死亡后，病房或床单元必须按要 求进行终末消毒处理。2、科室感染管理小组成员认真履行感控管理职责，定期组织医务人员手卫生知识培训， 提高医务人员感控意识，认真执行手卫生制度，配备合格有效的手卫生设施，正确执行手 卫生，预防交叉感染，保证医疗安全。3 、科室加强无菌物品管理，统一存放于阴凉干燥、通风良好的无菌物品存放区和无菌物 品柜内，无菌物品打开后标明开启时间，有效期内使用，严禁重复使用。可重复使用物品 用后做好保湿处理，统一由指定科室人员按照规范要求进行回收清洗消毒包装灭菌工作， 无菌包外标识打印清楚，各种监测规范合格后方能发放使用。4、科室感染管理小组加强科内医疗废物的管理工作，按照医疗废物规范要求做好医疗废 物的分类收集，做好医疗废物存放地点及容器的清洁消毒工作。及时处置医疗废物，严格 双人交接登记签字，记录存档 3 年备查。感染管理科2018.4.27
