様式第1 （第8条関係）煙発生施設設置（使用、変更）届出書所沢市長殿氏名又肚名称及厂住所並法届出者 ◎代表者◎氏名（電話番号）大気汚染防止法第6条第1項（第7条第1項、第8条第1項）①規定煙発生施設 次届疗出去歹工場又总事業場O名称※整理番号工場又总事業場O所在地※受理年月日年 月 日EP煙発生施設O種類※施設番号EP煙発生施設O構造別紙1※審査結果P煙発生施設O 使 用 O 方 法別紙2 O^fe^o※備 考P煙O処理O方法別紙3 O^fe^o備考 1 ^丄、煙発生施設o種類o欄策大気汚染防止法施行令別表第 1^掲厅送項番号及厂名称总記載2 ※印O欄記載L^P^^o3 変更届出O場合変更O环部分tOPT、変更前及厂変更後O内容总対照4 届出書及厂別紙O用紙O大吉、図面、表等壬住总得肚P^O总除吉、日本工業規格 A4^r^^^o5 氏名（法人代表者O氏名）总記載L、押印代元T、本人（法人代表者）力•署名r別紙1煙発生施設①構造工場又总事業場m指疗s施設番号名 称 及/ 型 式設 置 年 月 日年 月 日年 月 日着 手 予 定 年 月 日年 月 日年 月 日使用開始予定年 月 日年 月 日年 月 日規 模伝 熱 面 積(m2)燃 料 ©燃 焼 能 力(重油換算1 /h)原料 ©処理能力(t/h)火格子面積又总羽口面断面積(m2)変圧器©定格容量(KVA)触媒m付着r s炭素©燃焼能力(kg/h)焼 却 能 力(kg/h)乾燥施設 ©容量(m3)電 流 容 量(KA)V © 動 力(KW)合成？漂白？濃縮能力(kg/h)備考 1 設置届出①場合止着手予定年月日及厂使用開始予定年月日①欄使用届出①場合止設置年月日①欄変更届出 ①場合口止設置年月日、着手予定年月日及厂使用開始予定年月日①欄記載2 規模①欄m^、大気汚染防止法施行令別表第 i①中欄m掲厅送施設①当該下欄m規定rs項目疋記載rs二七。
3 巩、煙発生施設①構造概要図总添付rs二七概要図主要寸法总記入日本工業規格 A4D大m縮小又怎既存図面等总用PS^^o別紙2煙発生施設①使用①方法工場又总事業場tfe^S施設番号使用状況1日©使用時間及0 月使用日数等時〜 時時間/回 回/日 日/月時〜 時時間/回 回/日 日/月季 節 変 動原材料 （皿P煙 ©発生t 影響©fe Sfe©t 限So ）種 類使 用 割 合原材料中©成分割合（%）-P~~~分力分鉛 分弗 素分-P~~~分力分鉛 分弗素分1日©使用量燃料又总 電力種 類燃料中©成分割合（%）~灰 分 PI分 窒—素~分~~灰 分 PI分 窒—素~分~発 熱 量通常©使用量混 焼 割 合排出量 （Nmf/h）湿 0最大通常最大通常乾 吉最大通常最大通常排出 ' 入温度（C ）排出'中©酸素濃度（％ ）心煙© 濃度P C 人(g/Nm3)最大 通常最大 通常P指刁酸化物（容量比ppm）最大 通常最大 通常力及0乞©化合物 （mg/Nm3）最大 通常最大 通常塩 素(mg/Nm3)最大 通常最大 通常塩化水素（mg/Nm3）最大 通常最大 通常弗素、弗化水素及0弗 化珪素 （mg/Nm）最大 通常最大 通常鉛及0乞©化合物（mg/Nm3）最大 通常最大 通常窒素酸化物（容量比ppm）最大 通常最大 通常煙量P指刁酸化物（Nnf/h）最大 通常最大 通常参考事項備考 1 原材料中①成分割合（％）①欄及⑴然料中①成分割合（％）①欄①記載、重量比％又怎容量比％。
別总明力、2 巩、煙①濃度出乾"入中①濃度3 巩、煙①濃度出巩、煙処理施設力诲s場合出処理後①濃度zrsn4 参考事項①欄煙①排出状況著JU、変動©feS施設tOPT©一工程中①排出量①変動①状況、窒素酸化物①発生抑制採otps方法等总記載rs怎力、、力夕一〒'彳一吃儿機関、恥機関又機関to PT^、常用又怎非常用（専非常時tfePT用料S£©总P^o ）©別总明^^trs^^o別紙3、煙①処理①方法設 施 m 二 理 処 V号設 mil 一理 処 V日 月 年 置 設日 月 年日 月 年日 月 年 定 予 手 着日 月 年日 月 年日 月 年 定 予 始 開 用 使日 月 年日 月 年処理能力量mNX (出,」二-大 最常 通度柑/( 温X 出 ,」二-前 m 二 理 処後 m 二 理 処〔X煙©濃度mN、V前 m 二 理 処後 m 二 理 処物m) 化fcp量 酸容 d fe、V前 m 二 理 処後 m 二 理 処合询 力物前 m 二 理 処後 m 二 理 処素N 塩前 m 二 理 処後 m 二 理 処素Ng/ m 水—化 塩前 m 二 理 処後 m 二 理 処化询 素素 弗珪前 m 二 理 処後 m 二 理 処3mN 勿前 m 二 理 処後 m 二 理 処物m) 七比 彳量宀即 酸— 素 窒前 m 二 理 処後 m 二 理 処«'X煙量/ -刎h 迁N 一 (/.^\最大前 m 二 理 処後 m 二 理 処通常前 m 二 理 処後 m 二 理 処捕集効在％>7^、V物 化 酸、 V物 合 化 © 及 厶 三 F 力素 塩素 水 化 塩素 珪 化 弗 及 素 水 化 弗、 素 弗物 合 化 © 及 鉛物 化 酸 素 窒使用状況等 数 日 用 使 月 及 間 時 用 使 © 日時月/日 時」時月/日 一/H 寺 / 0回動 変 節 季m 径 口 頂 Xm O H $ 高 実 © 口 出 ,」二-m e H $ 高 © 口 出 -三 n ? 正 補S / m 度 速 出 ,」二-備考 1 設置届出①場合OR止着手予定年月日及厂使用開始予定年月日①欄使用届出①場合OR止設置年月日①欄変更届出①場合口止設置年月日、着手予定年月日及厂使用開始予定年月日①欄記載2 。
巩、煙①濃度出乾*入中①濃度3 補正排出口①高总Hew、大気汚染防止法施行規則第3条第2項①算式算定rs^^o4 ^丄、煙処理施設①構造図主要寸法总記入尢概要図总添附rs^^o。