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1、脾气虚、脾阳虚、脾阴虚、脾虚湿困 三、脾的病机。（一）脾的病机特点，也就是说一般的规律。也就是说，脾的病理变化当中突出的特点表现为：一消化功能减退；二气血生成不足；三水液代谢失调。在脾的阴阳气血失调当中，其病理变化以脾的阳气功能失调为多见。（二）脾的病理变化（1）脾气虚。脾气不足，脾气血功能失调最常见最常见的，也就是最基本的病理变化。脾气不足又称脾气虚。脾气虚是指脾气不足，功能减退，运化失常的病理变化。脾气虚，我们习惯上又称脾气虚弱。脾气虚的主要病机特点是：消化吸收功能减退；升清降浊失司；水谷精微化生减少；脏腑组织失于濡养；有气虚的一般改变。脾运化水谷，为气血生化之源，为后天之本。脾气虚表现为
2、消化吸收功能减退，也是最常见的。它临床表现的特点也就是说病理现象表现的特征，纳食不化。就是消化不好叫纳食不化。纳食不化就必然出现腹胀，甚则出现便溏，影响了消化吸收功能。由于脾健运不足，导致气血生化之源匮乏，简称化源不足。最终导致气血的生成减少。影响了气，也影响了血，最终导致全身气血不足。注意这里面说脾气虚最终病机演变的结果是全身气血不足，不是指脾气虚本身，这是讲的病理机制、病理变化。脾气虚，它首先表现为消化吸收功能低下，进一步演变为化源不足，导致气血双亏而致全身气血亏虚。除此之外，脾气虚，脾气不足，气虚不能固摄血液叫气不摄血，结果导致脾不统血。它表现出的临床病理现象，以出血为主。如果脾气虚影响
3、脾的升清功能，升清降浊失司，脾的性质是脾主升清，升清不足会导致一个结果，脾气下陷又叫做中气下陷。脾气虚，升举无力，甚者反而下陷。导致的病机结果，中气下陷。在临床的病理现象上，用内脏下垂来概括它。它是脾气虚，升举无力，甚或下陷，导致的结果，用病机学术语叫做中气下陷。那么这种结果表现为病理现象，它的表现叫内脏下垂。脾不统血是气不摄血导致的结果，那么气不摄血我们前面讲气血失调的时候，这也是一个病机学术语。脾气不能统摄血液，用气不摄血来表述它。（2）脾阳虚。脾阳虚又叫脾阳不振，中阳不振，脾阳虚损，现在的规范的称呼就是脾阳虚、脾阳不振。脾阳虚多是在脾气虚的基础上发展而来。它的病机特点是脾虚兼寒，运化功能
4、低下，伴有一般阳虚的改变。它具体的病理变化的机制，脾阳虚损，导致最常见的结果叫脾失健运，影响了脾的运化功能 。其运化功能表现为失运、运迟，就是纳呆食减。运化迟滞就运化功能减慢，用失运，运迟，即能进食，但是运化功能减慢。表现为泻和利，注意脾阳虚和脾气虚在消化吸收功能的改变有相同的地方，还有不同的地方，临床表现不仅是有寒无寒，表现为运化功能而言，又有差异。它有阳虚的一般表现，寒从中生，会有形寒肢冷，脾的自己的症状，就是脾病变的部位症状也就定位症状，它有脘腹疼痛。寒则凝滞，气机不通，所以会出现脘腹疼痛，特别是腹痛。它会导致水液代谢功能失调，脾阳虚是阳不能够化气、运水，导致水湿不运，而形成痰饮水肿。这
5、是脾阳不振叫脾阳虚，最一般的病理改变。大家看脾气和脾阳虚，同样都会有脾失健运的改变。用这个术语来表达失运、运迟。他能进食，而是运化功能减退。在学证候学它一定是以腹胀为突出特征。它和脾气虚相比较，腹胀要比脾气虚为甚。用这个病理现象，用这个术语来表达它。（3）脾运化水液的功能失调，表现为水湿停聚，痰饮，形成痰饮和水肿。水湿不运，脾运化水液的功能失调，表现非常突出。而脾气虚也可以出现脾运化水液功能失调。脾气虚主要是消化吸收功能改变。脾运化水谷功能异常突出。而脾阳虚在脾气虚消化吸收功能，脾运化功能，运化水谷功能进一步加剧的同时，又累及了脾运化水液功能失调。这就是脾阳虚和脾气虚两者在机制上有同又有不同。
6、所以脾阳虚在临床上多见就是泻和利。脾气虚一般来说，大便溏。脾气虚和脾阳虚它们的共同的病机特点是脾虚失运，消化功能减退。不同的脾气虚重在以气虚为主，主要的病理改变是气血生成不足，中气下陷，脾不统血；而脾阳虚以虚寒为主，突出表现水液代谢失调。（4）脾不统血。大家注意，我们习惯上都说脾气虚，气不摄血，称之为脾不统血。脾阳虚，阳气不足固摄血液功能失常同样可以导致出血，把这个也叫做脾不统血。它的机制除了脾气虚，气不摄血之外，还有个阳气不足，就是脾的阳气不足，气不摄血，终致脾不摄血，也表现为出血的症候。脾不统血，可以脾气虚，寒象不明显，进一步发展也可以导致脾阳虚，出现脾有寒象。脾的气虚和阳虚都可以导致脾不
7、统血。脾阳不足而引起的脾不统血，是唐容川的一大贡献，同学们将来看“血证论”。我们习惯上只讲脾气虚不能统摄血液，用归脾汤，举个例子，归脾汤本身不仅仅治脾气虚不能统摄血液，也可以治脾阳虚不能统摄血液。这个概念是后世唐容川，咱们中医历代文献只强调脾气虚，气不摄血，很少提及阳气不足引起的气不摄血而脾不统血。（5）脾虚湿困。内湿的形成与五脏都相关，其中脾非常重要，脾虚生湿。内湿一般责之于脾，叫脾虚生湿。病机的术语叫做脾虚湿困，湿就是脾虚生湿。它的机制是：气虚为本，湿困为标。脾气虚、脾阳虚，都是典型的虚；而脾虚湿困是个虚实夹杂，本为气虚，标为湿困，湿困是一个邪气实。既有脾气虚，又有邪气实，邪气实是指湿邪。
8、我脾虚湿困会导致病理结果：1.它必然也要引起脾运化功能失调，健运失职。健运失职它也会出现消化吸收障碍；2.它会导致脾胃的升降失常，湿困中焦，脾胃的升降失常，会出现恶心呕吐。湿邪困于脾，即：一会影响脾不升清，脾不升清可以出现健运失职，那么脾不升清也必然引起胃失和降，所以常常脾胃的功能异常同时出现。湿邪阻于胃、脾，那么使脾不升清，健运功能失调，会出现消化吸收障碍。它影响了胃，会出现恶心呕吐，恶心呕吐，胃气上逆的症候。最重要的一个特征就是湿邪困于中焦，湿邪困阻中焦，导致全身气机运行阻滞。突出特点湿性沉重，表现为沉重性特点。那么阳气不升，因此它出现困倦身重，其中胸闷这两个字是最重要的。湿邪困于中焦，影
9、响了气机升降的畅行无阻，主要的累及胸闷，阳气运行的地方。我们反复讲肺和肝的关系，说左右者，阴阳之道路也，也叫气机升降。将来同学们学习“痰饮”的时候讲，左右者，气机升降之道路也，而脾胃，脾升胃降，为气机升降的枢纽。那么脾不升胃不降，湿困于中焦使脾的调节气机升降的功能失调，影响了肝和肺左右气机升降的道路，导致的结果：闷，胸闷。闷是气机阻滞。为什么胸不说腹呢？这是根据脾和肝肺的关系来理解的。所以学习证候学的时候，湿邪侵袭机体第一个症状就要记得是胸闷。胸中阳气不振，气机不畅，为什么呢？牵涉到脾、肝和肺的关系。湿邪困阻中焦突出的特点：闷，影响气机升降；再一个沉，表现为身重困倦。脾主肌肉四肢。着重讲身体重
10、着，沉重。这是脾虚湿困的最基本的病理变化，是一个本虚标实。脾虚不能运化水湿，不能运化水湿导致的结果，水湿不能及时排除，那么水湿停留于体内，还没有表现出痰饮水肿，在这种情况下叫做湿困，脾虚湿困。（6）脾阴虚。脾阴不足，也叫脾阴虚。脾阴虚是指脾的阴液亏虚，散精功能不足的病理变化。它的病机特点：一阴液亏虚；二运化失常；三、精微无源；除此之外，脾阴虚病机上还有一个特征，常常兼有胃阴虚，最终导致脾胃阴虚。关于脾阴虚这个概念，过去书上自从李东垣强调脾阳虚，重在用升阳药物、辛温药物来调理脾胃功能失调。而自叶天士以后强调了脾胃阴虚，填补了李东垣的不足，使中医学对脾胃的阴阳失调有了一个比较完整的概念。脾阴虚明确
11、提出来，对它全面的进行阐述，在中医理论的发展过程当中是从现代开始的，明确提出这个概念。早期曾经把脾阴虚和胃阴虚混同一起来讲述，那么现在已经开始把脾阴虚和胃阴虚逐渐把它分离开来，形成独立的概念，有自己的内涵和外延。脾阴虚是指脾阴液亏损，运化失常一种病理变化。1.表现为阴液亏损，它从什么表现出来的呢？脾的阴液亏损表现为病理现象，叫饥不欲食，口舌干燥，口干而燥。至于是舌红少苔，是阴虚的一般特征。作为定位在脾的阴液不足，它表现为食欲的改变，叫饥不欲食，口干舌燥，表现为阴液亏损的特征。2.精微物质的化源不足，脾阴虚突出表现为形体消瘦。3.它常常兼有胃阴虚，最终导致的结果叫脾胃阴虚。脾阴虚的病理演变的结果
12、，常常表现为脾胃阴虚，就是累及导致胃阴虚。胃阴虚也常常累及于脾，最终的结果导致脾胃阴虚。为什么现在强调讲脾阴虚，把概念和胃阴虚分开来讲？我们在讲脾胃的关系已经提到了两者的生理特性不同，不仅病理机制不同，将来影响的病证表现不同，更重要是将来在治疗上处方遣药，选择的性和味有区别的。脾阴虚的治疗，内经在“至真要大论”里面，“七病大论”里明显提出用肝胆来治疗。而胃阴虚补胃阴用甘寒、酸寒、咸寒来治疗。特别是甘寒生津的药物来治疗。都有甘，一个是偏于寒，而这个偏于淡。所谓淡，就是寒性和热性都表现不突出，这就是为什么把脾阴虚从脾胃阴虚分离开来，也要和胃阴虚分离开来的道理。张寿甫，衷中参西录推崇山药，山药是治脾
13、阴虚最典型的药物。那么看叶天士的临证指南讲胃阴虚，之所以用三药，他是从胃阴虚可以影响脾阴虚来治疗。他用沙参、生地、麦冬、扁豆、苡米，再进一步出现酸寒、咸寒，重在甘寒生津的药物，将来同学们学习中药的时候注意去学习。那么最基本的一条记住，滋补脾阴用甘味药，淡味药。有精力的同学将来可以看慎柔五书制定了许多滋补脾阴的方剂，应该去读那个方剂，看看怎样来理解内经给留下治以甘淡。小结脾的派生病理变化：变化：1、脾气虚演变为化源不足，导致气血双亏而致全身气血亏虚。2、脾气虚影响脾的升清降浊失司，会导致脾气下陷又叫做中气下陷。3、脾气不能统摄血液，脾不统血。派生：1、脾阳虚多是在脾气虚的基础上发展而来。2、脾虚
14、不能运化水湿，表现出痰饮水肿，叫脾虚湿困。3、脾气虚也可以出现脾运化水液功能失调。（三）脾病与其他脏腑的关系。1、脾病阴阳气血失调，累及到心以后，心脾两虚。脾病影响到肺，这是从脾来的，那么最终也是脾肺两虚。脾病和其他脏腑的关系，心和肺前面我们已提到了。2、重点是脾和肝。脾影响到肝，出现两种病理结果：一叫木旺乘土。这个病机学术语它包含两个含义：1.可以是肝脾不调，就是说木旺乘脾，表现为脾；2.木旺也可以乘胃，用脏腑的概念表述叫肝胃不和。木旺乘土，一表现为肝脾不调；二表现为肝胃不和。两种结果。其中有任何一个从病机学上解释都叫木旺乘土。如果确切地表达，木旺乘土，包括的内涵肝脾不调或肝胃不和。中间用个
15、“或”字，那就意味着，从逻辑上两者取其一、就是木旺乘土。肝脾不调和肝胃不和，它们共同特点都有肝失疏泄，肝气旺，肝失疏泄的改变。那么肝脾不调主要的影响脾不能运化水谷精微的功能。它突出的特点在病理现象上表现为：腹胀、便溏、腹痛。将来同学们学习“泄泻”的时候，学习方剂有个痛泻要方，解释它的机制就是肝脾不调，就是痛泻痛这么一个规律。那么肝胃不和，主要倾向导致胃气上逆，出现嗳气、恶逆、呕吐。同样是木旺乘土这样的病机术语，它导致的结果：一肝脾不调，二肝胃不和。肝脾不调和肝胃不和两者有共同的病理基础，都是肝失疏泄。不同的，一个是脾失健运，一个是胃气上逆，两个不同的病机术语有不同的病理改变。肝具有疏泄和运化的
16、作用，疏泄胆汁，人没有了胆汁则消化就会减弱。土壅就是湿邪困脾，使脾的气机壅滞，在这种情况下，正常的情况下木克土。现在用五行的话说土反而克木，实际是先有脾胃寒湿和湿热，换句话说先有湿困于脾，脾虚湿困，而后影响及肝，导致肝失疏泄。因为脾和胃的关系，所以常常脾胃并称。脾胃的湿影响了肝，使肝失疏泄。既有肝的症状，也有脾的症状。讲这个机制，将来同学们在学习黄疸的时候，讲内科学黄疸，黄疸的共同病理机制是湿。阳黄是湿热，阴黄是寒湿。黄疸不仅仅是表现为肝胆失于疏泄，然后肝失疏泄必然导致脾胃的功能失调。所以将来学习黄疸的时候，它的症状，那个临床表现我们把它梳理出来，无非是肝失疏泄的临床表现，再就是脾胃的功能失调的表现。那么脾胃功能失调的表现重在消化吸收，就是脾运化水谷精微、胃受纳腐熟功能失调。表现的形式可以是脾胃升降失常。症状的趋势，就致病因子来说，是湿，湿可以从寒而化，也可以从热而化，那就表现为寒湿或者湿热，这就是脾病及肝。这个概念木旺乘土还用得最
