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1、第十节神经科病历 科病历书写要求（附两个检查）病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点1. 对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头 胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”， 还是自身或外界旋转感的眩晕。2. 对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒应询问当时有无意识丧失及其程 度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）； 又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识 状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问
2、目睹者或了解者。小儿、 昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料.3. 必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序以及整个病情的演变过 程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。4. 记录时，对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘 录.5. 采取病史时，应注意观察一般状况，如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹 陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察,可以合理地安排检查 计划，着重检查的内容,如运动、感觉、颅神经或大脑
3、功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变， 则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、 失语、偏瘫等。病史提示的这些部位,检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血 压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及 体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅 神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。（二）神经系统检查1 .精神状态意识:是否清晰，有无模糊、檐妄、嗜睡、昏迷等情况。言语：是否 清楚，有无不清或失语。情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。智力：记忆
4、力、 计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。2. 一般检查头颅大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨 缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。颈部有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管 杂音等情况。四肢 形态，姿势，有无畸形,活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗， 肌肉有无压痛等。脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。3颅神经嗅神经用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉.注意有无嗅觉减退、 消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。视神经视力:通常用近视力表，近视、远视、减退等。视野:用指测法。患者
5、背光 与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两 人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。 眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等.瞬目反射：用电筒光照或用手指假击 其中目，观察是否闭眼。动眼神经、滑车神经及展神经睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂眼球位 置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。瞳孔：大小、形状、位置、边缘， 两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反射如何。三叉神经 感觉:测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比， 有无压痛点。运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下
6、颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手 按触颞肌、咬肌、测肌力.反射：角膜反射、下颌反射。面神经 运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者 作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。味觉： 测定舌前2/3味觉。前庭蜗神经（位听神经）耳蜗神经：气导骨导比较（林内Rinne）试验，正常气导 大于骨导；双耳骨导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中；骨导敏度（许瓦巴赫 Schwabach）试验；听力计检查（必要时）。前庭神经:错定物位征、旋转试验、冷热试验。舌咽神经、迷走神经发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声 带运动（
7、必要时）副神经嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。舌下神经张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维 性颤动肌体积有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。不自主运动注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动 的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤 动、肌阵挛、抽搐等。肌张力扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样） 肌张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸.肌力观察肢体活动及幅度、是否有力;嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵 抗
8、检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。肌力的记录采用六级记分制:0级,为完全瘫痪；I级,可见肌肉收缩，而无肢体移动；II肢 体能在床上移动，但不能抬起；m级肢体能抬离床面；w级，能抵抗阻力的运动；v级，为 正常肌力。记录瘫痪部位和分布。共济运动观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话 是否流利。进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立郎堡Romberg）征： 嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起， 当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变）联带运动观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。
9、仰卧，两臂置胸前试坐起，脑 性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫 侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感称胡佛（Hoover）征。步态睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异 常，描述步态（如:慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。5.感觉闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答.先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失 区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围.浅感觉检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。深感觉检查关节觉（被动运动觉、位置觉）、震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或
10、压 迫睾丸）。复合感觉（大脑皮层感觉）皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨 针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等。6. 反射要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当，两 侧对比。深反射检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌 阵挛、踝阵挛。记录符号：“0”无反应， + ”减弱、+ ”正常，+”亢进，+ ”阵挛。浅反射检查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛门反射等。病理反射巴彬斯奇（Babinski）征以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形 分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。划
11、足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺 激。正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验， 反应相同.如奥本汉（Oppenheim）征：以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内 踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨针划足背外侧缘，由后向前;戈登（Gordon）征：用手挤 压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。何夫曼（Hoffmann）征以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指， 以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性 或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变）。罗索
12、里摩（Poccomum。）征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳 性（虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。7. 脑膜刺激征颈强直。克尼征（Kernig）征：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关 节，遇抵抗或疼痛者为阳性.布鲁辛斯基（Brudzinski）颈部征:仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下 肢屈曲为阳性。8. 植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无 营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等附一昏迷患者的神经检查昏迷患者病史应向陪送者了解,除一般检查外，神经检查着重以下几点：（一）意识 包括“觉醒状态”和“意识内
13、容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等）， 确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈 曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。1. 意识模糊觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物 的定向力有障碍，可有檐语、错觉及幻觉.2. 昏睡只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡.3. 昏迷意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。4. 去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷）虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除 眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四 肢肌张力增高，可出现自发
14、性或反射性去皮质强直或脑强直。5. “闭锁”综合征（lockedin syndrome） 四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识 存在。（二）呼吸注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等）观察呼吸的深浅、频率、节律。1. 潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损，亦见于脑干受损。2. 中枢性神经原性过度换气呼吸深、均匀、持久，可达4070/min。见于中脑受损。3. 叹息样呼吸深吸气后暂停（23s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛,见于中 脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。4. 共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。（三）瞳孔注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对
15、疼痛刺激的反应.要用 强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为34mm。1 .瞳孔缩小 针尖样瞳孔，直径2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出 血（瞳孔直径可达1mm）。单侧瞳孔缩小（23mm），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同 侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延 髓和颈髓外侧部损害。2. 孔扩大 直径5mm。双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损.双侧瞳孔中度扩大（ 5mm），光反应消失，见于中脑病变.（四）眼球位置及运动注意观察昏迷患者,在静止时
16、和被动转动头位时，眼球的位置及其 运动功能.1. 自发性眼球浮动多为水平运动，提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时，眼球浮 动消失，固定于中央位置。2. 静止时眼球位置 眼球固定:位于中央，表明脑干功能完全抑制。同向偏斜：两 眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。两眼偏向偏瘫同侧“注视偏瘫”） 表示脑干毁坏性病变上视痉挛：两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。反侧偏斜（Skew deviation）：病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外,为脑干或小脑病变。3. 反射性眼球运动将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称 眼脑反射），或用微量冰水（0.20。8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称
