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1、急性腹痛病历书写范文1.急性肠胃炎病历本怎么写 等），小便情况（色、量）。主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间现病史：患者 自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后， 于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一 般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性， 持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因 素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。 发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明 诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治 好了就不用来了）。发病以来一般情况（是否头晕、心悸既往
2、史:诊断书上有（参考根据问诊内容详尽书写） 个人史：诊断书上有（参考根据问诊内容详尽书写） 婚育史：诊断书上有（参考根据问诊内容详尽书写） 月经史：诊断书上有（参考根据问诊内容详尽书写， 如为男性或幼女则省略）家族史：诊断书上有（参 考根据问诊内容详尽书写）体格检查 诊断书上 有（参考根据问诊内容详尽书写）首次病程-患 者姓名，性别，年龄。现病史查体：一般情况+专 科体检 初步诊断：急性胃肠炎 鉴别诊断：内科学（急 性胃肠炎之鉴别诊断）诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予处理。大名：年 月曰。2.妇科护理病历书写范文初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0,头位2.妊娠 高血压疾病，产
3、前子痼3.慢性高血压合并产前子痼4. 双测视网膜脱落 医生签名 病 程日志2021. 12. 19 3Am患者xxx,女性，21岁，汉族，已婚.主因停经33 周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天， 抽搐2次于2021年12月19日2时急诊入院.一，病 例特点：1,已婚育龄女性，妊3产0,孕33周.2, 定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1 个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当 地医院及我院眼科诊断为左视网膜剥脱，1天前又出 现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐， 血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出 现抽搐.当时血压185/
4、125mmHg,孕期增重15公斤余.3, 否认高血压史及抽搐史.4,查体：体温36.6C,脉搏 112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg,发育正 常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房. 全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧 对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧 呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下 未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+ ）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm,先露头浮，胎 心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆 测量：未测6,辅助检查：尿常规：比重1.025,潜血大量，蛋白
5、N3.0g/L.血常规：WBC 12. 8, RBC 4. 72, HGB 146g/L, PLT 107*109/L, HCT 0. 426,血型：B 型二，诊 断与鉴别诊断：1,宫内妊娠33周，妊3产0,头位: 患者平素月经规律，月经周期4-5夭/35-40天，末次月 经2021年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期 推算为2021年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎 心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成 立.2,重度妊娠高血压疾病，产前子痼：停经33周， 水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG, 尿蛋白N3. Og/L,抽搐2次，否认既
6、往抽搐史.本次抽搐 表现为子痼样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压 W 110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子痼，因发生在 临产前，故诊为产前子痼.3,慢性高血压合并产前子痼: 患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）. 患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉 110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12. 1,未发现 血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明 显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为左视 网膜剥脱，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜 脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压 升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症 状表现出来.故该诊断不能完全排除，进一步确诊有待于 完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改 变以及产后12周血压复查情况确定.o
