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1、河北医科大学附属XX医院手术（操作）志愿书一患者姓名 _性别 _年龄 _般科室 _病案号 _床号 _项拟行手术（操作）名称：PICC拔除志愿书目鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及或家属告知，实行本项操作可能会以下情况：1、 患者的血管痉挛或穿刺点瘢痕造成无法实施正常拔管操作，必要时静脉切开风拔管。险 2、 血栓脱落引起栓塞。告 3、 导管折断。知 4、 导管脱落至心脏内。如果不进行此项手术（操作），患者可能面临的风险是：1、 导管折断，2、 导管相关感染等。医师签字：日期：手经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解
2、这是目前医学上术 难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术（操作） ，并有充分的思想操 准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托石家庄平安医院为我实作 行此项手术（操作） 。志 患者签字： _家属签字： _与患者关系： _愿 签字日期： _申请及授权委托声明手经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后术果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗, 并且愿意承担因不实施手操术 ( 操作 ) 而发生的一切后果, 特此签字声明。作患者签字： _家属签字： _与患者关系： _拒签字日期： _绝声明备注注：1.2.请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应处签字；签字者原则上应为患者本人， 家属可以但并非必须同时签字。 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
