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1、肾癌NCCN指南 2014年第1版 北京肿瘤医院 肾内科 盛锡楠 编译 郭 军 审校2014年第1版指南更新肾癌治疗指南2014年第1版与2013年第1版的变化有：1. 分期A归类为期（pT1a）, 分期B归类为期（pT1b）；2. 非透明细胞癌的全身治疗：帕唑帕尼、厄洛替尼、阿昔替尼的推荐分类从3级变为2A级增加依维莫司以及贝伐珠单抗作为单药治疗选择（2A级）； 初期检查分期 初始治疗b随访c（2B）可疑肿物病史和查体血常规，生化全项，LDH尿常规腹部/盆腔增强CT（肾功能不全可以进行平扫）胸部影像学检查根据临床，行骨扫描或头颅核磁如果怀疑尿路上皮癌（如中心型肿物），行尿细胞学或膀胱镜检查如
2、临床需要，可考虑针吸活检a期(pT1a)部分肾切除 （首选）或根治性肾切除术（不能进行部分肾切除或肿瘤位于肾脏中央）或可选择性进行密切随访或不适宜手术的患者可以施行热消融观察或临床试验 前2年每6月复查1次，后5年每年1次病史和查体生化全项每2-6个月 胸腹部盆腔影像学检查 复发（参见一线治疗）期(pT1b)部分肾切除或根治性肾切除 或期根治性肾切除期见下页a小病灶在诊断以及筛查监测时可考虑行活检病理明确b参见手术治疗原则c目前没有适合于所有患者的随访方案，应根据患者的具体情况个体化随访注意：所有项目除非特别标明，都是基于2A级进行推荐。临床试验：NCCN坚信入组临床试验是肿瘤患者的最佳治疗，
3、应鼓励患者参与临床试验。 初始治疗期孤立转移有可能手术切除根治性肾切除+转移病灶切除复发（参见一线治疗）原发灶有手术切除可能，合并多发转移d合适患者全身治疗前可行减瘤性肾癌切除术参见一线治疗手术不能切除d参见一线治疗d 需要根据患者症状以及肿瘤转移侵袭范围来进行个体化治疗注意：所有项目除非特别标明，都是基于2A级进行推荐。临床试验：NCCN坚信入组临床试验是肿瘤患者的最佳治疗，应鼓励患者参与临床试验。一线治疗后续治疗复发或期或不能手术切除的患者透明细胞型肾细胞癌临床试验或舒尼替尼（1级）或替西罗莫司（CCI-779）（预后差e患者为1级，其他患者为2B级）或贝伐珠单抗+干扰素（1级）或帕唑帕尼
4、（1级）或高剂量IL-2（选择性患者f）或索拉非尼（选择性患者）进展临床试验或靶向治疗TKIh治疗失败后 依维莫司（1级） 阿昔替尼（1级）索拉非尼（2A级）舒尼替尼（2A级）替西罗莫司（2B级）贝伐珠单抗（2B级）帕唑帕尼（3级）细胞因子失败后 阿昔替尼（1级） 索拉非尼（1级）舒尼替尼（1级）帕唑帕尼（1级）替西罗莫司（2A级）贝伐珠单抗（2A级）或细胞因子治疗：IL-2（2B级）以及最佳支持治疗非透明细胞型以及最佳支持治疗g参见下页e：预后差患者：3项高危因素；f:一般情况良好，各脏器功能正常；g：最佳支持治疗包括姑息放疗，转移灶切除，骨转移应用双磷酸盐或RANK配体抑制剂等; h:当前
5、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是指：阿昔替尼、索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼全身治疗e f复发或期或不能手术切除的患者非透明细胞型临床试验（首选）或替西罗莫司CCI-779（预后不良g的患者为1级，其他危险分层患者为2A级） 或索拉非尼或舒尼替尼或帕唑帕尼或阿昔替尼或依维莫司或贝伐珠单抗或厄洛替尼以及最佳支持治疗he: 对于含肉瘤成分为主的透明细胞型与非透明细胞型肾细胞癌，吉西他滨+多柔比星或吉西他滨+卡培他滨的化疗有一定的疗效（3级）；f: 对于肾集合管癌及髓样癌的治疗，卡铂+吉西他滨或卡铂+紫杉醇方案治疗可以获得部分缓解g：预后差患者：3项高危因素； h：最佳支持治疗包括姑息放疗，转移灶切除，骨
6、转移应用双磷酸盐或RANK配体抑制剂等。注意：所有项目除非特别标明，都是基于2A级进行推荐。临床试验：NCCN坚信入组临床试验是肿瘤患者的最佳治疗，应鼓励患者参与临床试验。肾癌手术治疗原则以下情况可行保留肾单位手术（部分肾切除术）某些小的单侧肿瘤（T1a或选择性T1b患者）孤立肾、肾功不全、双侧肾癌、遗传性肾癌开放手术、腹腔镜或机器人等技术可以用于开展肾癌根治术或部分肾切除术仅推荐术前影像检查提示肾上腺转移或术中发现肾上腺转移的患者进行区域淋巴结清扫术如未侵及肾上腺或不属于高危肿瘤（根据大小和位置）可保留肾上腺下腔静脉广泛受累患者的手术需相应专业医疗团队配合。观察或消融术（如冷冻或射频消融）：
7、可以用于不能接受手术的T1病变患者；小病灶可以考虑活检以明确诊断，从而指导肿瘤筛查、射频消融治疗等；未开展与常规外科手术（如开放手术，或利用腹腔镜进行肾癌根治术或部分肾切除术）进行疗效比较的期临床试验；射频消融手术的局部复发率高于传统手术晚期患者全身治疗前接受减瘤肾癌切除术通常应符合以下条件：一般情况良好（ECOG评分2）无明确脑转移注意：所有项目除非特别标明，都是基于2A级进行推荐。临床试验：NCCN坚信入组临床试验是肿瘤患者的最佳治疗，应鼓励患者参与临床试验。 用于选择替西罗莫司治疗患者的预后不良因素预后差的患者指3个不良预测指标l LDH1.5倍正常值高限l HGB10mg/dl(2.5
8、mmol/L)l 初始诊断至接受全身治疗的时间间隔小于1年l KPS评分70l 转移器官数目2个注意：所有项目除非特别标明，都是基于2A级进行推荐。临床试验：NCCN坚信入组临床试验是肿瘤患者的最佳治疗，应鼓励患者参与临床试验。分期（2010年AJCC 第7版，AJCC：American joint committee on cancer）表1：肾细胞癌AJCC分期原发肿瘤（T）区域淋巴结（N）TX 原发灶无法评价Nx 区域淋巴结无法评价N0 无淋巴结转移N1 区域淋巴结转移T0 无原发肿瘤证据T1 最大径7cm，局限于肾T1a 最大径4cm，局限于肾T1b 7cm最大径4cm，局限于肾远处转
9、移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 远处转移临床分期T2 最大径7cm，局限于肾T2a 7cm最大径10cm，局限于肾T2b 最大径10cm，局限于肾T3 侵及大静脉或膈肌组织但未侵犯同侧肾上腺，且未超出Gerota包膜T3a 直接侵犯肾静脉及其分支或肾周和/或肾周脂肪但未超出Gerota包膜T3b 侵犯膈肌以下腔静脉T3c 侵犯膈肌以上腔静脉，或侵犯下腔静脉壁期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0期 T1或T2 N1 M0T3 N0或N1 M0期 T4 任何N M0 任何T 任何N M1T4 肿瘤超出Gerota包膜（包括侵犯同侧肾上腺）注意：所有项目除非特别标明，都是基于
10、2A级进行推荐。临床试验：NCCN坚信入组临床试验是肿瘤患者的最佳治疗，应鼓励患者参与临床试验。NCCN证据分类准则1类：推荐基于高级别证据（如随机对照试验），且获得NCCN一致认可；2A类：推荐基于较低级别证据，且获得NCCN一致认可；2B类：推荐基于更低级别证据，且获得NCCN基本认可（少数不赞同）；3类：推荐基于任意级别证据，但NCCN大部分专家不认可。除非特别说明，所有推荐均为2A级。正文概述 据估计美国2012年约有64,770例新诊断病例，约13,570例死亡。肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤的2-3，诊断时中位年龄为65岁。在过去的65年间，RCC发病率年增长2%。发病率增长的原
11、因不明。肾脏肿瘤约90%为RCC，其中85为透明细胞癌。其它少见类型包括乳头，嫌色细胞和集合管癌。集合管癌占肾癌不到1。髓样癌是集合管癌的特殊亚型，最早被描述见于镰状细胞阳性患者。吸烟和肥胖为肾细胞癌的危险因素。肾癌有一些为遗传类型，最常见为von Hippel-Lindau病（VHL），是由VHL基因突变引起的透明细胞癌。筛查、流行病学以及预后（SEER）数据库分析显示局限期肾癌与进展期肾癌的五年生存率逐年提高（局限期：1992-1995年的88.4%升至2002-2008年的91.1%；进展期：1992-1995年的7.3%升至2002-2008年的11.1%）。5年生存率最重要的预后因子
12、为肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。肾细胞癌依次转移至肺、骨、脑、肝和肾上腺。初始评估和分期典型RCC表现为肾脏可疑肿块，通过CT等影响学检查可以发现诊断。由于影像学检查（如腹盆腔CT或B超）的广泛应用，肾癌诊断率明显得到提高。肾癌导致的常见症状可表现为血尿、腰部肿块及腰痛。还有患者表现为转移灶引发的症状，如骨痛，淋巴结肿大和肺部症状（肺或纵隔转移引起）。其它症状有发热、体重减轻、贫血或精索静脉曲张。低龄肾癌患者有可能是VHL病，建议前往遗传肿瘤门诊进行进一步的检查与评估。患者应采集完整病史，以及进行仔细的全身体检，实验室检查应包括血常规、生化（包括血钙、肝功、LDH、和血肌酐），凝血与尿液分析。腹部/盆腔CT（增强或平扫均可）和胸部影像学（胸片或CT）是评估之初最为重要的分期检查。如果考虑下腔静脉肿瘤受侵，应行腹部MRI检查，或另外患者如果过敏或肾功
