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1、.肠道传染病应急处置孙立梅广东省疾病预防控制中心一、 肠道传染病疫情现场调查在 39 种国家法定报告的传染病中，属肠道传染病共有 7 种，分别是：甲类传染病有霍乱；乙类传染病有脊髓灰质炎、病毒性肝炎（甲型和戊型） 、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒；丙类传染病有除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病和手足口病。其中脊髓灰质炎和甲型病毒性肝炎是有疫苗可预防疾病。在肠道传染病调查与控制工作中，如果传播源及传播途径是清楚的，病原未知时既要做好调查也要做好控制工作；如果病原已知可着重做好控制工作。如果传播源及传播途径是不清楚的，无论病原是否明确，首要工作是做好现场调查。肠道传染
2、病应急处置目的有： 控制疫情的蔓延， 预防今后类似的暴发， 为制定政策提供依据， 加强或建立疾病监测系统，探索病因，获得更多关于疾病的信息，提供现场流行病学培训机会。肠道传染病暴发调查技术文件主要包括：霍乱有广东省霍乱疫情现场调查处置指引和全国霍乱监测方案（ 2012 年版），诺如病毒感染暴发有广东省诺如病毒感染性腹泻预防控制指引 ，手足口病有广东 . .省手足口病监测方案和卫生部印发的手足口病聚集性和暴发处置指引(2012术文件开展现场调查处置工作。开展肠道传染病疫情现场处置共有10 个步骤，结合案例分别进行详细阐述：年版）。其他肠道传染病可参照相关技（一）准备工作疫情现场处置的准备工作主要
3、包括人、财、物的准备。现场调查组人员组成建议主要包括：流行病学专业人员、实验室人员和临床医生等，人员组成需根据疫情实际情况进行调整。当疫情规模较大、影响面较广、需要多部门采取控制措施等情况下，可邀请卫生应急人员、风险沟通人员、行政官员参与现场调查处置工作。传染病疫情现场处置要携带应急物资， 物资应急箱最好准备以下物品： 个案调查表或一览表， 工具书（如霍乱防治手册、调查指引等），采样工具（棉拭子、吸管、试管、食品采样袋、油性笔等）和采样登记表，个人防护用品（医用工作服、帽、隔离衣、口罩、乳胶手套、长筒橡胶鞋等） ，常用消毒剂（漂精片、碘伏等） ，常用预防治疗药物（氟哌酸、强力霉素等），设备（笔
4、记本电脑、手机、数码照相机等） 。在前往事件发生地前要注意首先与以下部门或机构进行联络或沟通：事发地卫生局、疾控中心、卫生监督所、医院、水厂（必要时）等。赶赴现场后，建议首先召开现场工作会议，重点要了解当地已开展的调查工作，存在哪些问题，与当地协商下一步调查工作方案。.（二）证实暴发存在证实暴发存在，首先是要了解监测的病例人数是否超过既往水平？主要采用比较方法，与去年同期比较、与前期比较，病例数是否升高？是否真实升高？引起病例人为增加的因素主要有：报告程序（方式）的改变，病例定义的改变，诊断水平的提高，临床表现类似的疾病暴发导致较多误诊，重复报告。排除以上病例人为增加的因素，病例异常增多，即可
5、判断为暴发存在。举个实例某市病毒性脑炎事件报告与确认进行说明：4 月 24 日，某市人民医院电话报告“自4 月 20 日以来，该院内二科陆续收治病毒性脑炎病例，较以往明显增多”。疾控中心接到报告后， 了解该院病毒性脑炎病例收治以内二科（感染科）为主，儿科主要收治EV71感染后并发的脑炎病例。经到病案室核查该院20072012 年 1 月 1 日至 4 月 24 日收治病毒性脑炎病例住院数据，发现：2012 年 1 月 1 日至 4 月 24 日该院收治病毒性脑炎病例数有45 例、死亡 5 例，均高于 20072011 年同期 5 年平均水平（平均收治数 13 例、平均死亡数 1 例） 246%
6、、316%；病死率比较未发现有统计学差异。同时了解该院病毒性脑炎诊治标准、诊治医生未发现改变，排除病例人为增加的可能。经初步判断，该院发生病毒性脑炎病例异常增多情况。.（三）核实诊断核实诊断的目的是排除医务人员的误诊，排除实验室检验的差错。主要通过询问医生、单位负责人、知情人、报告人、病人等，访视若干病人，检查病例、审核病历、实验室检测方法及结果等，以判断疾病诊断是否符合诊断标准。.（四）制定病例定义、开展病例搜索和个案调查制定病例定义疫情发生后，我们需要一把尺子把病人和健康人分开，而这把尺子就是我们所说的病例定义。病例定义包括4 个要素：时间、地点、人间分布特征、临床表现和/ 或实验室信息。
7、制定的病例定义可以分级：疑似病例、可能/ 临床病例、确诊病例。不是所有的疫情现场处置中的病例定义都分3 级，可根据实际情况进行分级。制定病例定义时要注意2 点，一是最好运用简单、容易应用和客观的指标，比如：发热、肺炎的X 光诊断、血常规白细胞计数、血便或皮疹等；二是要注意病例定义的敏感性和特异性，可根据流行病学调查的不同阶段进行调整，在调查初期，尽量使用更宽松的病例定义，提高其敏感性，尽可能纳入更多病例，而在查找病因时，尽可能采用确诊病例或可能病例，使用特异度高的病例定义。举个实例某老人院诺如感染暴发进行说明：在该起疫情中，制定了3 级病例定义，分别是：一为疑似病例： 2010 年2 月 14
8、 日至 3 月 5 日期间，该院所有在院人员中，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻（ 1次/ 天）之一者；二为可能病例：疑似病例中出现呕吐或腹泻（ 3 次/ 天）者；三为确诊病例：疑似或可能病例中，粪便/ 呕吐物经 ELISA方法检测诺如病毒抗原阳性者。同时根据疫情实际情况，制定了隐性感染者：2010年 2 月 14 日至 3 月 5 日期间，该院所有人员中，未出现过恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，但粪便经ELISA方法检测诺如病毒抗原阳性者。上述病例定义中的腹泻是指稀便、水样便等大便性状改变。.需要说明的是因该起疫情涉及病例多，样本量大，诺如病毒检测不是采用核酸检测方法，而是采用 ELISA 方法进行
9、检测。2开展病例搜索当暴露人群仅局限某一特定人群，比如学校、公司等集体单位时，可进行全面系统搜索。当暴露人群未知或范围较广，比如疫情发生在社区等时，可首先在医疗机构根据门诊和住院登记、检验结果等搜索；或者通过访谈病例，了解家庭成员、同事、同学或邻居患病情况；必要时可通过媒体公布信息，进行病例搜索。3个案调查对于搜索到的病例可以进行个案调查（病例较少时），也可以采用一览表方式进行调查（病例较多时）。但疫情中的首例或指示病例、住院病例 / 重症病例 / 死亡病例、食品加工、服务人员、托幼机构工作人员等特殊病例均要开展个案调查。而且要按照技术文件要求开展一定比例的个案调查。霍乱病例个案调查时主要收集
10、：识别信息（如姓名、性别、年龄、职业、班级或宿舍等）、临床信息（如发病日期、临床表现、临床辅助检查等） 、饮食史（包括病前5 天食物史，可疑食物来源，加工处理和食用方法，是否参加聚餐，聚餐地点和食物）、饮水史、既往健康史、服药史（是否胃酸缺乏、服抗酸剂）、病前后 5 天活动情况、吐泻地点及处理方法，污染衣物等丢弃地点。霍乱疫情处置中，对与霍乱病人发病前及病后一个潜伏期内，有过饮食生活密切接触的人（如家庭接触者或可疑食物共同进食者）均作为霍乱密接者进行登记，要求对全部霍乱密切接触者进行样品采集，进行霍乱弧菌检测，采样最好在服药前进行。托幼机构、敬老院和医院等特殊职业人员均需采样排除霍乱带菌。某些
11、疫情需要根据实际情况制定或修改个案表，制定个案调查问卷主要包括：识别信息、人口统计学信息、临床信息、危险因素、标本采集与检测信息等。开展诺如感染暴发调查时要注意病人地址信息要具体到班级 / 宿舍，发病时间要具体到小时，发热要详细记录温度，有呕吐症状者不但要记录次数，更要询问呕吐地点。.（五）描述三间分布特征对疫情中的病例进行时间分布（可按年/ 月/ 旬/ 周/ 日/ 小时）、人群分布（可按性别、年龄、职业、户籍等）、地区分布（可按镇、街、村、户、班级、宿舍等）进行分析，尽可能利用图、表进行表述，必要时可用统计学指标进行差异性检验。还是采用实例某老人院诺如感染暴发调查进行说明：2010 年 2
12、月 26 日，广东省 G市报告一起老人院诺如病毒暴发。自2 月 20 日起，该老人院的 29 名老人陆续出现呕吐和腹泻，采集 4 例病例呕吐物和粪便标本，其中 3 例诺如病毒 ELISA 阳性； 3 月 1 日广东省 CDC和 CFETP学员开展调查。在老人院 268 名人员中，共搜索到 70 名病例，罹患率为 26%；其中，疑似病例 14 人，可能病例 39 人，确诊病例17 人，隐性感染者 4 人。所有病例的临床表现均较轻，以腹泻（80%）和呕吐（ 61%）为主。时间分布是以 12 小时为间隔，按照发病时间采用直方图进行描述。可以从图表上直观看到： 疫情首例病例在 2月18 日发病， 22
13、 日疫情达高峰， 23-26 日维持在一个较高的平台，从 27日开始病例数快速下降。地区分布主要采用楼层比较，该老人院的老人宿舍楼共有5 层，除 12 层为相同护工外，其余各楼层有不同的护工护理老人。将人员按楼层分析，发现： 34 层人员（包括老人和护工）罹患率是其他楼层人员罹患率的4 倍。人群分布首先分析性别，男女老人之间的罹患率无统计学差异；其次对职业进行分析，全院老人罹患率为31%，护工罹患率为 17%，均高于其他工作人员罹患率 3.6%。.（六）建立假设建立假设时应包括：危险因素来源、传播方式和载体、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群。假设应具备以下特征：首先是合理性、其次是被调查中的事
14、实所支持（包括流行病学、实验室和临床特点）、最后是能够解释大多数病例。建立假设时要谨记：注意现场的观察；始终保持开放的思维；请教相关专家。仍然用实例某老人院诺如感染暴发调查进行说明：首先，不同护理级别老人在楼层分布上是有差别的，特护和全护老人在34 层所占的比例（构成比达87%）高于其他楼层（构成比达 40%）。其次，特护老人和全护老人的发病风险均高于一般护理老人，需要喂饭老人的发病风险高于不需要喂饭老人（ RR值均大于 1）。该老人院的水源为市政自来水，使用烧水器烧开后饮用；老人院内无自备水井和饮用桶装水；周边社区未发现腹泻病人异常增多情况。根据饮水情况调查结果，提示本起疫情经水传播的可能性小。该老人院内设有老人和工作人员饭堂，三餐的饭菜均在同一个食物加工间进行制作；老人使用的餐具统一进行清洗、消毒与分发；饭堂的厨工与工作人员均有健康证，2 月 14 日-3 月 5 日期间，均没有发现隐性感染
