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1、一例初始治疗肺炎失败病例分析我们会遇到很多肺炎患者，尤其是呼吸内科的医生，肺炎是最 为常见的疾病，也是很多非相关专业人士眼中的小菜一碟，不 就是上抗生素嘛，其实大大不然，肺炎容易误诊为他病，他病也易 误诊为肺炎，与肺炎相关的很多知识比如血气分析、呼吸道管理、 氧疗、机械通气等都有极为丰富的内容，而且重症肺炎的诊治极为 考验我们的综合功力。如果我们诊断病人是肺炎，但初始治疗效果 欠佳，我们又会作何考虑？这些考虑是否有助于下一步的治疗？（1） 20出头的青年1,刚到新疆不足2个月。入院前1天出 现高热（40以上）、胸痛，周围无其他人患病。入院诊断社区获 得性肺炎（肺炎），初始治疗选用了亚胺培南，后
2、联合阿奇霉素， 上述治疗非但无效，且病情迅速进展，入院3天发展为ARDS （氧 合指数15OmmHg左右）,气管插管机械通气。刘又宁教授会诊后， 认为常见致CAP细菌可基本排除，因为亚胺培南无效，又发现患者 发病后一直有低钠血症,故怀疑为嗜肺军团菌肺炎停用亚胺培南， 保留阿奇霉素加用莫西沙星及米诺环素。48h内病情戏剧性好转， 体温恢复正常，氧合明显改善，可暂停机械通气，后经检测证实为 嗜肺军团菌I型感染。插入笔者语：坦白说，我还没遇到过确诊的军团菌肺炎。这个年轻病人一入院就考虑CAP ,估计当时病情严重，所以一开始就选 用碳青霉烯类抗感染，即便如此，亚胺培南更多针对革兰阴性杆菌 尤其是耐药革
3、兰阴性杆菌，然而，即使对风险最高的老年人，革兰 阴性杆菌在所有致病（CAP ）微生物的比例也不足5% ,而对于更 为常见的肺炎链球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血杆菌而言，亚胺培南 等碳青霉烯类与头泡曲松并无明显差异。这个病例的结果也在警醒我们，初始经验性选用广谱抗生素未 必就能高枕无忧，呼吸喋诺酮类相对亚胺培南来说肯定是窄谱， 但前者能覆盖支原体、军团菌等非典型病原体，而后者不能，这也 是为什么初始治疗无效的原因。但初诊医师也在亚胺培南的基础上 联用了阿奇霉素，估计也不想让非典型病原体漏网，事实上已经漏 网了，直至追加莫西沙星及米诺环素才扭转乾坤。一般认为喋诺酮 类抗生素比大环内酯类对军团菌感染更有
4、效，因本例病情凶险，所 以采取了联合治疗。我们的CAP指南详细列举了不同情况的CAP如何选择抗生素 方案，但这只是一般原则而已，不可能一成不变，一旦治疗方案与 病情变化预期不一致,我们需要多问自己到底是抗菌谱不能覆盖， 耐药，还是诊断错误，或者其他原因。（2 ）老年男性【1】，发热（38多），胸痛，咳嗽、咳痰，查 体背部有湿罗音，胸部CT可见片状渗出影。结合肺炎的诊断标准， 这例患者初始诊断肯定得打肺炎。所以抗生素治疗是关键。初始方 案是头抱曲松Ig ， bid ,莫西沙星400mg , qd , 48h内病情一度 稍有好转，但72h后体温、血WBC/N反而增高,其他临床表现也 无改善。多次痰
5、培养无有意义细菌生长，病毒、支原体等血清学检 测结果均为阴性，经讨论后改为美罗培南Ig , q8h , 48h后病情好 转，直至痊愈。插入笔者语：头抱曲松+莫西沙星这样的组合已经是高配了， 覆盖了包括耐药肺炎链球菌及所有非典型致病原，甚至厌氧菌也在 射程之内。但疗效却不佳。第一个我们要反思的是，诊断是不是错 误了？会不会是结核” 肺结核、肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺 栓塞等？(如下表)尤其是肺栓塞，临床表现千百种变化，极易误 诊，是否已经排除。在重新对所有资料核实后，医疗组一致认为CAP 诊断没有问题，初始抗生素治疗效果不佳原因可能是耐药革兰阴性 杆菌所致(回顾分析认为是既产超广谱酶又耐喋诺
6、酮的肺炎克雷伯 杆菌或大肠杆菌可能性大)，于是更改为碳青霉烯类，最终反败为 胜。这也再次提醒我们，了解患者的基础疾病、临床表现及感染部 位有助于我们正确判断病原微生物，从而选择适当的经验性抗生素 针对这些最有可能的病原微生物，同时忽略其他病原微生物，而不 是一味追求尽量广覆盖、广撒网，事实上，我们几乎没有办法覆盖 所有的病原微生物。社区妾窗性麻炎的熔断标准2、肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳啜、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓 痰、胸痛、呼吸困难及咯斑I 祖萋热，9)肺实变体征和口)闻及湿罗音I (4)Jbffl符合1、3及2申任何1J ,并排除肺结核、肺部肿痛、非感柒性肺同质性疾
7、扃、肺水肿、肺不 张、肺拴灵、肺嗜酸性粒细胸浸润症及肺血管炎等后，可建立毓床诊断. 中BB成人社区荻薄住韩类的i箍和海HS ( 2013S )再举一个这样的常见例子：59岁女性患者，个体商人，无基 础疾病，突发胸闷、气急，畏寒发热，体温最高39.8oC z胸部CT 提示双肺感染，血WBC/N明显升高，痰培养提示正常菌群生长, 收入院后症状加重，氧合转差，予气管插管接呼吸机通气。患者重 症肺炎明确，临床医生给的抗感染方案为亚胺培南（0.5g , q6h ） +万古霉素（LOg , ql2h ） +伏立康哩（0.2g , ql2h ,负荷剂量 0.3g , ql2hxl天）。这样的组合方案是不是很
8、常见？是不是觉得 特别稳妥？ 经验性抗生素试图覆盖所有的致病微生物已经成为 我们的简单思维模式，笔者承认自己也有这样的问题。首先针对革 兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，如果无效再联用抗真菌药（即 使考虑是病毒感染，抗病毒药物的疗效又有多少？），所谓的大 万能真能独霸天下吗？答案肯定是否定的。上述方案是欠妥的，首先，我国无基础疾病患者CAP的病原学 中MRSAs真菌的分离比例非常低，似乎没有必要用到万古霉素和 伏立康嘤，但也有人指出，大万能开上去起码吃了定心丸，黑白通 杀，但这样的解释值得商榷。其次，重症肺炎，我们不要忘了非典 型病原体，尤其是军团菌，后者能导致重症CAP ,而该方案尽管非 常广谱，却未能覆盖军团菌（正如本文第1个病例所示）。肺炎的诊治不总是那么简单,重症肺炎的诊治又总会困难重重， 包括痰培养药敏的正确解读、如何根据患者具体情况选用合适的经 验性抗感染方案、是否依据PK/PD用药、除了抗生素其他的治疗跟 上了吗等等，太多问题，笔者一直在努力，希望这是个螺旋上升的 过程。
