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1、患者与律师眼中的瑕疵病历1瑕疵病历论述临床在医疗损害责任纠纷中病历成为不可或缺的法律依据。病历瑕疵分几种？什么情况下有了瑕疵的病历依然可以进行法庭判决？病历篡改或者销毁会有什么样的后果？通过一则医疗纠纷案例分析对以上问题进行解读。什么是瑕疵病历？所谓病历存在瑕疵是指病历资料中存在着部分文字的涂改、添加、病历资料少部分的缺页、影像资料的丢失或者缺少相应的识别标记、病历记载主要内容存在前后矛盾、医护人员的签名不是本人所签等。8条、病历瑕疵有分级，不同级别不同对待病历资料室医疗损害鉴别和医疗损害诉讼中最主要和最关键的证据材料。根据侵权责任法第61条、医疗机构病历管理规定第5条，以及医疗事故处理条例第
2、第9条的相关规定，医疗机构具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第一、当事人抢夺、伪造、篡改、销毁病历资料，或以其他不当方式改变病历资料的内容，法院会认定该部分病历资料无效。由此致使无法认定医疗行为是否存在过错及与损害后果之间是否存在因果关系，该当事人应承担相应不利的法律后果。第二、病历资料的内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，人民法院会对该部分病历资料内容作出不利于病历制作方的推定，由此造成的不利法律后果由病历制作方承担。第三、病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。如医务人员未严格遵
3、循病历书写规范，或病历记录无序、前后矛盾，体现出医疗管理秩序混乱等，这类问题并不影响病历作出鉴定材料，但需要把有瑕疵的部分摘除，以此保证鉴定所依据的材料的真实性、客观性。举案说法聚焦在病历鉴定的医疗纠纷基本案情：某市级三甲医院患者熊某因病住院，某医院为熊某行腰椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术后第六天（2014年1月30日）熊某出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁，血压测不出。医院对熊某行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于2014年1月31日死亡，死亡医学证明书中载明的死亡原因为急性肺栓塞。2014年9月，熊某家属向北京市第一中级人民法院（一下简称“原审法院”）起诉医院
4、，认为医院在熊某治疗过程中存在术前检查不全面、术中扩大手术范围、围手术期对于血栓形成等防治不当、抢救不当等过错，最终导致熊某死亡。故请求法院判令医院赔偿因过错医疗行为给患者家属造成的损失，总计5，428,096.35元。医院答辩认为，医院对熊某的诊疗措施符合医学诊疗常规，不存在违规行为。熊某死亡的后果是其自身疾病发展的自然转归所致，与医院的医疗诊疗行为没有因果关系。故请求法院依法驳回家属的诉讼请求。案例的关键点聚焦在了病历患者家属对医院提交的病历中医师刘某某的签名提出疑问，并申请鉴定。经原法院委托第三方鉴定，结论为检材中“刘某某”的签名与与样本中“刘某某”的签名是同一人书写。针对医院提交的相关
5、病历材料，家属申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定。双方均同意委托第三方进行鉴定，经法院委托，第三方出具的鉴定意见为：除建议病历中手术前讨论记录不能作为鉴定材料使用以及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。针对医院在诊疗过程中是否存在医疗过错，以及如存在医疗过错该过错与熊某死亡之间是否具有因果关系问题，家属申请第三方鉴定，并以其医疗评价的病历材料为基础进行司法过错鉴定。第三方出具的法医学鉴定意见书为根据现有材料，未能发现其他可以导致熊某死亡的因素，医院存在的医疗过失造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。对于该鉴定意见经过庭审质证，家属表示认可。医院对
6、此不予接受，并对鉴定人就相关问题进行了质询，鉴定人予以了答复和说明，最终表示对鉴定意见不作调整、补充。审理结果：医院承担民事损害赔偿责任法院经审理认为，根据法院委托鉴定机构的鉴定结论，医院在对熊某诊疗过程中存在医疗过失，造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。根据该鉴定意见，医院的医疗过失造成熊某死亡的损害，对此，医院应承担民事损害赔偿责任，共计赔偿754，908.5元。原审法院判决后，家属和医院均不服，分别提起上诉，最终被驳回，维持原判。评析意见：慎对病历，重视证明力及瑕疵这是一起十分典型的医疗损害责任纠纷案件，与普通的案件仅仅经历一次过错鉴定大不相同，本案经历了三次鉴定，分别是笔记鉴定、病历评
7、估和过错鉴定。本案的审理，充分体现了医疗损害赔偿案件的一些特点：一是案件涉及到许多医学专业问题，在审理过程中需要委托进行医疗过错鉴定。而是纠纷发生后，患者一方当事人失去对医院的信任，对病历资料中医师的签字甚至病历的真实性、完整性、逻辑性均提出了异议。因此，在法院委托过错鉴定之前，首先启动了笔记鉴定和病历评估。也就是说，在很多医疗损害责任纠纷案件中，双方当事人提交的病历资料并不能够成为鉴定材料，更不能成为定案的依据。在法院委托医疗过错鉴定之前，会首先对病历资料的证明力进行审查。经审查，涉案病历资料存在瑕疵的，法院会区分不同情况作出相应处理。病历资料证明力是否足够由于医疗损害责任纠纷案件的专业性，
8、导致多数案件需要通过鉴定来判断是否存在医疗过错和因果关系。而在法院委托过错鉴定之前，对病历资料的质证主要围绕证据的真实性、合法性来进行。患者一方往往会对医疗机构提交的病历提出异议，大致有三类：一是对病历资料中关于医务人员向患者就病情以及治疗进行告知一类的记载提出异议；二是对病历资料中有修改、涂改、添加、删除等情况提出异议；三是对病历资料中的死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等主观病历的记载内容不予认可。无论是哪种情况，只要一方当事人对病历存在的瑕疵或者其他疑点提出合理怀疑时，保存、控制病历的另一方当事人此时应负有解释、说明的义务，如果对此不能做出合理的解释，法院就会按照相应的民事诉讼
9、证据规则处理。对医疗纠纷诉讼中病历资料存在瑕疵如何处理1、病历资料存在瑕疵能否启动鉴定程序，应有谁决定从证据认定的角度而言，病历资料存在瑕疵，法官有权认定病历无法满足鉴定要求，直接决定不予鉴定，推定医疗侵权成立。这样有利于处于弱势地位的患者，同时对医疗机构病历的规范书写、妥善保管、提高医疗技术水平、减少不必要的纠纷都有其积极的意义。困难在于法官不懂医，他们对病历资料瑕疵的存在是否影响鉴定心中没有底，这种瑕疵与案件事实的认定有无关联往往需要懂医的人帮他们作出决断。在审判实践中中，有医学会不予受理或中止的，也有进入医疗事故鉴定程序后，鉴定专家作出终止鉴定的。在病历资料存在瑕疵的情况下，患者会依据医
10、疗事故技术鉴定暂行办法第十六条第（二）项，“提供的材料不真实的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定”的规定，不希望甚至阻止进入医疗事故鉴定程序。医疗机构则认为，病历资料毕竟并非完全不真实，某些瑕疵事实上与医疗过失、因果关系的判断没有关联性，是否能进行鉴定应由专家判断，不能由医学会在未组织专家进行鉴定之前就作出决定，能否鉴定应由专家决定，不分青红皂白就推定医疗机构承担责任，对医疗机构是不公平的。持医疗机构观点的法官还是占主流的，无论谁作出不予鉴定的决定，其判断标准只有一个，即“病历资料存在的瑕疵是否足以影响鉴定结果的判断”。2. 患者以病历资料存在瑕疵拒绝或不配合鉴定，责任由谁承担医疗事故处理条例（
11、一下简称条例）第二十八条规定：“医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”。依据该条因病历资料瑕疵医学会没有组织鉴定的，医疗机构承担不能进行的责任没有争议。但是，患者以病历资料存在瑕疵但拒绝或不配合鉴定，医学会只能依据医疗事故鉴定暂行办法第三十八条规定终止鉴定，并说明不能鉴定的原因。这样，就出现两种情况，病历资料存在瑕疵不能鉴定和患者拒绝配合不能鉴定和患者拒绝配合不能鉴定。由于相关的法律、法规没有明确的规定，由谁承担鉴定不能的责任，法官对此看法不一。从严格法律意义来说，病历存在瑕疵而未鉴定的由医疗机构承担责任，患者拒绝配合不能鉴定的由患
12、者承担责任更有道理。3、认定由医疗机构承担鉴定不能的责任应适用什么法律目前医疗诉讼中存在法律适用“二元论”问题，法律界及条例的立法本意基本上倾向于医疗行为产生的侵权一律适用条例的赔偿标准。但审判实践中多数患者仍然依据最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知精神，力争按最高人民法院人身损害赔司法解释的赔偿标准要求赔偿，理由是医疗事故只能有医学会组织专家才能认定，其他机构无权认定医疗机构是否存在“医疗事故”。适用条例已医疗机构存在“医疗事故”为前提，没有认定医疗行为构成医疗事故适用条例显然于法无据。最高人民法院一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问中就持这种观点，法官持这种观点的
13、不在少数。4、认定医疗机构鉴定不能，赔偿责任是推定全责还是部分责任条例对医疗事故的鉴定引进责任程度的概念。医疗事故技术鉴定暂行办法对责任程度细分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任，责任的划分直接影响到医疗机构的赔偿数额，因未鉴定，并且认定是医疗机构病历瑕疵造成的，那么按照证据规则推定医疗机构构成侵权，赔偿责任是推定全责还是部分责任呢？有人认为应当推定为全责，因为不能适用条例就没有证据证明患者的损害后果存在其自身因素。也有人认为，病历资料只是存在瑕疵，患者自身疾病是客观存在的，无视这一客观事实对医疗机构是不公平的。可惜，前一种观点是正确的。5、病历资料存在瑕疵在诉讼中的应对策略在诉讼阶段，
14、医疗事故技术鉴定由法院委托、医学会受理、专家鉴定三个环节，任何一个环节阻却医疗事故技术鉴定不能进行，无论责任在医疗机构还是患者方，责任方都可能面临承担最不利的法律后果。对于医疗机构而言，力争由鉴定专家认定能否鉴定是较好的选择，无论是从专家的构成或专家的固有医疗思维来说，进入专家鉴定程序，一般都会做出构成医疗事故或不构成医疗事故的鉴定结论。不构成医疗事故的只不过在鉴定分析意见里带一笔“违反病历书写规范”之类的文书，法院据此判决医疗机构赔偿数额就很有限了，否则医疗机构面临承担全部责任的法律后果。对于患者而言，从法律或医学知识方面，充分说明该病历资料存在的瑕疵足以影响鉴定结果的判断，医疗专业律师对此
15、大有“用武”之地。第一、争取法官直接认定不进入鉴定程序，这对患者是最好的结果，但现实中很难做到。原因是：法官不懂医，往往认为医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动过程，由有关专家作出合理、科学的鉴定结论是确定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或过错的客观要求。第二、在法院依职权坚持委托医学会鉴定的情况下，患者应尽可能用上诉方法说服医学会不予受理或进入专家鉴定程序后说服鉴定专家终止鉴定。不予受理或终止受理鉴定的理由是医疗机构病历资料不真实或者存在瑕疵造成的，而不是患者拒绝或不配合鉴定造成的。否则，患者可能面临法院不支持诉讼请求的判决结果。司法实践中，这样的案例比比皆是，都是患者处置不当造成的
16、。患者与律师眼中的瑕疵病历2瑕疵病历论述近日，山东省某人民法院对2013年8月以来审结的医疗纠纷案件进行了调查分析。其中，所结案件中当事人对病历存在意义的46件，占75%，因病历存在问题而推定院方有责任的7件，占11%。医院方病历中的突出问题：1、病历封存未落实。根据法律规定，病历应由院方完整妥善保管，发生纠纷后由医患双方共同封存，而起诉到法院的案件中，只有很少一部分病历经过封存，以致患者对院方提供的病历的真实性产生怀疑。如陈某诉日照市某医院医疗损害责任纠纷一案，患者死亡后近20天，某家属到医院要求调阅病历，却发现患者病历仍留存在治疗科室，且病历散乱，未完整装订。2、病历记录内容混乱。主要表现在因抢救危重症患者不能及时书写的病历部分，事后未能按规定及时补记；病历汉字或数字出现错误时，直接将错误文字或数字刮涂改正，不符合病历
