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1、医疗设备装备论证报告 设备名称 装备单位 负 责 人论证日期 武装警察部队上海市总队医院 年 月 日 填 表 说 明1本表适用单价在1万元以上的医疗设备。2表三主要用于同类产品的比较，第一项为首选项。列入比较的产品不得少于三种。价格比较以供应商提供的报价为准。以外汇结算的产品，应根据汇率折算成人民币。3表五主要用于效益分析。“全国总量”、“全市总量”两栏难以填写的，可以免填。折旧年限除彩色多普勒超声诊断仪和激光治疗仪为八年，其余均为十年。“可替代的诊疗项目”中，替代率可以估算，替代项目不足六项的，可以如实填写。4表六：“医院论证小结”由论证小组负责人对论证意见进行整理后填写，并将论证原始记录的
2、复印件附后。表一设备名称国别英文名称厂名计量单位规格型号数量需外汇需人民币经 费 来 源总 部总 队医疗收益贷 款合 资其 它详 细 配 套表二申请装备主要理由：设备主要用途：表三同 类 产 品 比 较比较序 号123生产厂代理商型 号价 格技术状态1234.5.主要功能1.2.3.4.5.售后服务维修地点配件供应响应时间年消耗材料能源折旧(万元)年维修费用（万元）表四配 套 要 求1、房屋要求、拟安装位置及解决方案：2、水电要求及解决方案：3、排污、防辐射要求及解决方案：4、零配件、消耗品来源、能否满足要求：5、其它特殊要求及解决办法：表五效 益 分 析全国总量 ；截止于 年 月 日全市总量 ；截止于 年 月 日使用年限 年；年工作日： 天每日使用量 小时； 样品数； 人次拟申请收费标准 元/小时； 元/样品数； 元/人次 年经济收入 万元年维修费用 万元年消耗品、材料费 万元年折旧费 万元本设备可替代的诊疗项目：1 ，替代率 ； 2 ，替代率 ；3 ，替代率 ； 4 ，替代率 ；5 ，替代率 ； 6 ，替代率 ；病 种 成 本 对 照 与 预 测病种一比较：病种二比较：表六医 院 论 证 小 结 论证组负责人(签字) 年 月 日医 院 论 证 组 成 员 名 单姓 名单 位部 门职 称负责人：成 员：院首长审批意见： 签名： 日期： 年 月 日备注：8
