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1、医院病历质量考核方案为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中 心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性， 保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防医疗纠纷的发生。 我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报情况， 针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医 院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到 病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历 和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院 实际，特制定本实施方案。一，
2、方案目标以市卫生局关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通 报通报出的问题为基础，规病历运行过程中存在的环节质量问 题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患 双方的权益。二，方案对象临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历三，方案重点1. 病历书写基本规；2. 体现医疗质量容3. 关系到病人的医疗安全及知情同意权容四；方案组织实施（一）病历评审小组成员组长：寇永宁副组长： 白剑军 万玉丽成员：萍 邓清云 乔广发 白兴勇 桂珍胡全斌 徐勇 俊华 侯立强建红王永平吴志强 彦飞 备注：每月月底全院病历质控小组成员在科四楼会议室评阅病历 （每 个科室至少有科主任一人参加）（一）工作
3、职责病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医 疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施， 定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。（二）方案考核容1门诊病历书写严格按照病历书写基本规要求书写。 医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。（2）展示多次出现的不合格病历和处方。（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。2.除病历书写的基本规外，重点检查病历项目是否齐全及病历完 成的及时性。科系统主要抽查住院 30天左右的病历，外科系统主要 抽查手术后的病历。存在以下14种情况者单项否决。存在
4、单项否决之一者为乙级病历；存在三项单项否决缺陷或缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)为丙级病历。存在单项否决的病历不再进行运行病 历质量考核。(1) 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据及 鉴别诊断)与诊疗计划；(2) 缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)；(3) 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录；(4) 缺手术记录；(5) 死亡病历缺死亡前的抢救记录；(6) 开展新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医 师的签名确认；(7) 缺有创检查(治疗)同意书或缺患者和 /或委托人的签字；(8) 缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单；(
5、9) 缺整页病历记录造成病历不完整；(10) 有明显不正确涂改；(11) 在病历中模仿他人或代替他人签字；(12) 缺手术同意书或缺患者和/或委托人的签字；(13) 未按规定时限完成各种病程记录(14) 严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话2、无单项否决病历按照我院住院病历评分标准进行质量评分。(1) 各科室每月自查在院病历5份，自查归档病历10份，并做好 记录报医务科备查。(2) 医务科每月抽查各科在院病历 10份。(3) 病历甲级率95% .(4) 病历归档时间符合病历管理规定。(5) 上级医师在病历管理规定所要求的时间完成对下级医师所 写病历的修正工作。(6) 定期展示多次出现的不合格病历。
6、五，整改措施(一) 将市卫生局关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情 况的通报印发每科一份，与病历书写规结合起来，进行一 次系统学习，达到人人了解和掌握病历，处方的书写标准要求， 严格按规书写。(二) 成立病历评审小组委员会，增加医疗质量管理人员，监督 人员，加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度。出现丙级病历 除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚，院通报批评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及职 称晋升资格；进修医生取消进修资格；研究生报临床医学院备案， 推迟毕业。主治医生经培训后去病案室查归档病历 30份，如有 不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。
7、出现乙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济 处罚外，发现1份乙级病历，全院通报批评；责任主治医生须参 加终末病历质量检查，1份乙级病历的责任主治医师完成10份终 末病历质量检查；两份乙级病历者的责任主治医师完成 20份终末 病历质量检查，以此类推。如有不服从者，吊销处方权，调离临 床岗位培训学习，直至改正为止。（三）制定尊重病人知情同意权，加强医患沟通制度。知情同 意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其 他证据难以替代的证明作用。因此要求严格按照医疗事故处理 条例中华人民国执业医师法书写要求进行，现医务科印制 了部分医患沟通记录表供临床使用。（四）实行处方点评制度，每月
8、对处方检查结果进行分析统计，找出主要存在的问题，将其作为下一月检查要点，结合医院新标 准、针对部分经常出现处方问题的医生，单独谈话指导，督促其 改正，对多次提醒仍不能达标者，给予重罚。对出现不合理用药、 滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济处罚。（五）方案质量检查院科两级均要有专人具体负责，医务科对全 院病案质量进行检查，将检查结果报送病案管理委员会分析， 及 时不足予以整改，重点加强对危重病人的管理，避免医疗隐患， 确保医疗安全。严格按照院科两级病历质控要求每位医生自查，科室负责人检查，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总 结归纳，对出现的问题提出整改意见，并督促落实情况。对存在 问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人员、进行通报批（六）调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。住院病历存在 重大缺陷和死亡病历中问题较多的情况。 医院一手抓考核，逐级 不间断抽查，考核病历。一手抓改革工作程序，制定环县人民 医院住院病历质量评价标准 发现问题及时通报并纳入考核，对 照医院有关规定，兑现奖惩。本方案由病案质量管理小组负责解释环县人民医院二0一三年三月二日
