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1、XX医院新技术、新工程申报表工程名称中请科室中报负责人申报日期XX医院科教科制实用文档.填写说明一、 本院内凡申请新技术、新工程临床应用的科室，均应如实填报本表。二、 工程名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。三、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。四、 申报科室应如实填写，不够可另附页。五、 本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。XX医院新技术、新工程申请表科室中请日期批准日期实施日期项目名称性质1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白关键词工程完成人技术原理包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等本工程国内、夕卜、省内及县内状况，
2、关键问题及价值包括该项技术应用时间、范围、经济性等实用文档.可行性论证报告技术工程风险性技术、工程防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等申请开展该项新技术的科室的承诺该项新技术、新工程如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：1、严格按照XX医院新技术新工程准入制度的有关规定，保证开展新技术、新工程科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作标准，确保医疗质量和医疗平安。2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性
3、规划接受评估。4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。5、如临床应用期间发生医疗意外或意外弁发症，要积极采取措施弁做好善后工作，立即暂停临床试用弁上报医务科，提交管理委员会再次审核。科室负责人签名：年月日申请科室意见：科主任签名：年月日管理委员会审核意见：委员会主任签名：年月日科教科审核意见：科教科科长签名：年月日院领导审核意见：院领导签名：年月日XX医院新技术新工程验收申请表工程名称工程负责人完成科室经加科至科室引进工程时间年月日独立应用时间年月日专家指导完成病例数独立完成病例数死亡例数独乂元成50例病后号等级自评1、填补地区空白2、填补院内空白新技术特点及技术性能指标此工程诊疗病例数
4、；适应症掌握情况；临床应用效果；并发症、合并症、不良反响例数及处理；随访情况；平安性；有效性；经济效益、社会效益。其他要说明问题：例如1:此工程运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规工程条件，中请转入常规技术；例如2:此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规技术条件，申请继续按新工程监管科教科意见：签名：年月日医疗质量管理委员会意见：签名：年月日实用文档.1、2、工程组人员培训情况;工程可行性报告:该工程技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标;3、该工程所需根本条件：医疗设备、医用材料、工作环境;4、诊疗标准、操作规程;5、风险评估及防范措施;XX医院新技术、新工程验收表工程名称主要士兀成人姓名性别年龄学历职称从事专业对工程主要奉献内容摘要主要工作，是否具备转入正常开展业务工程的条件科教科意见签名：日期：年月日医疗质量管理委员会意见主任委员签名：日期：年月日院领导审批意见签名：日期：年月日XX医院医疗技术管理委员会管理委员会成员姓名专业职称职务签名管理委员会息见签名：日期：年月日见实用文档.
