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1、医保科工作总结(一)一、做好职工医保医疗费用报销工作。截止_月底，完成职工医保中心报账医疗费用审核_人次，审核医疗药费计_万元，剔除费用_万元；完成职工医疗定点医疗机构、定点药店联网医疗费用审核_人次，审核医疗费用计_万元，剔除费用_万元；核查外伤病人_人次，审核医疗费用达_万元；答复信访_件，提案议案_件；发放_干部_年度医疗费节余奖励款_人次，奖励金额计_万元。二、认真及时做好我区社会医疗救助工作和_年特殊医疗救助审核工作。截止_月底，发放低保家庭医疗救助券_万元，共实施社会医疗救助_人次，累计救助金额已达_万元；审核特殊医疗救助费用_人次，救助费用_万元。三、加强对定点单位的审核稽查工作
2、。半年来，我们通过各种方式共检查_家定点单位，约谈参保病人_人次，抽查住院大病历_份，调查外伤病人_位，批评并责令限期整改_家定点单位，取消一家单位定点资格，暂停一家单位医保定点资格_个月，共追回医保违规基金_万元。四、进一步扩大定点单位范围。我们对申报的_家零售药店、_家医疗机构逐一进行了实地考察，最后根据统筹规划、合理布局的原则确定了_家零售药店和_家医疗机构为职工医保定点单位。总结上半年的工作情况，我们发现今年职工医保工作呈现了以下特点：一、窗口医疗费用报销人数急剧增加，医疗费用日趋复杂。以前每年的5、_月份是窗口医疗费用报销人数比较少的时间段，但近两年来窗口报销的人越来越多，分析其原因
3、：1、职工医保卡的发放速度慢，导致很多人可以享受医保待遇了，但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销；2、参保人员在异地发生的医疗费用增多。异地安置人员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大，因为无法联网结算，只能到窗口报销，加上居住地与我区医保政策不同，使医疗费用审核繁琐而复杂，从而加大了审核难度；3、近年因外伤引起的医疗费用逐年增多，且情况非常复杂。为严把医保基金的支出关，我们加强对定点医疗机构外伤医疗费用的核查，同时严格_到窗口报销的外伤医疗费用，多渠道取证，从源头上杜绝医保基金的流失。二、定点单位联网结算费用增长快，管理难度加大。随着参保人员、定点单位的逐年增加，在定点单位发生
4、的医疗费用也成倍增长，医疗费用的审核压力日益加大。医疗费用审核中主要存在以_面的问题：1、超量配药、用药不合理的情况存在。2、定点零售药店在无处方的情况下配售处方药；3、未严格执行_省基本医疗保险医疗服务项目目录的相关规定。针对当前工作中存在的问题，我们将进一步加强对定点医疗机构、零售药店的审核稽查，通过建立考核指标体系和准入退出制度来监督定点单位的医疗服务行为，降低不合理费用的支出；同时探讨新的医疗费用审核和结算方式，比如医疗费用抽样审核和单病种结算办法，从而提高工作效率，合理控制医保基金支出，完善医疗保险管理机制，力争使医保管理和服务水平再上一个新台阶，树立社保经办机构的新形象。_年_月，职工医疗保险科共审核医疗费用_人次，总医疗费用达_万元，其中窗口医疗费用报销_人次，审核医疗费用_万元，剔除不符合医保基金支出的费用_万元；审核定点单位联网医疗费用_人次，审核医疗费用_万元，剔除定点单位不合理医疗费用_万元；拨付定点单位联网医疗费用达_万元；办理困难群众社会医疗救助_人次，救助费用达_万元；收回社会医疗救助券_万元；办理各类信访回复_件。_月份，接群众_，反映某定点零售药店存在不按处方规定配（售）药品、将非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的问题。
