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1、监督登记号：备 案 号：竣工验收备案表工程名称：建设单位：湖南省建设厅制年 月 日竣工验收备案表湘质监统编备20011共4页 第1页建设单位名称备 案 日 期工 程 名 称工 程 地 点 工程量（或m）结 构 类 型工 程 用 途开 工 日 期竣工验收日期施工许可证施工图审查意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机 构 名 称城建档案机构名称本表一式四份，建设单位、备案单位、备案机关、房屋产权行政主管部门、城建档案机构各一份。湖南省建设厅制竣工验收意见勘察单位意见单位（项目）负责人： 签名： （公章） 年 月 日设计单位意见单位（项目）
2、负责人： 签名： （公章） 年 月 日施工单位意见单位（项目）负责人： 签名： （公章） 年 月 日监理单位意见总监理工程师： 签名： （公章） 年 月 日建设单位意见单位（项目）负责人： 签名： （公章） 年 月 日城建档案管理部门意见 签名： （公章） 年 月 日共4页 第2页湖南省建设厅制工程竣工验收备案文件目录1、 工程竣工验收报告；2、 工程施工许可证；3、 施工图设计文件审查意见；4、 单位工程质量综合验收文件（含施工单位出具的工程施工质量验收申请报告、监理单位出具的工程质量评估报告等）；5、 市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；6、 规划、公安消防、环保等部门出具的认可文
3、件或者准许使用文件；7、 施工单位签署的工程质量保修书；8、 商品住宅的住宅质量保证书和住宅使用说明书；9、 法规、规章规定必须提供的其他文件。建设单位工程名称工程量（或m）备案意见 该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件 。 （公章） 年 月 日备案机关负 责 人备案经手人共4页 第3页注：表中内填写齐全或基本齐全；不齐全或其他原因不能备案 湖南省建设厅制共4页 第4页备案机关处理意见： （公章）年 月 日注：处理意见主要指建设单位是否违反国家建设部第78号令房屋建设工程和市政基础设施工程竣工验收备案管理暂行办法的有关规定，如有违反行为，则按该办法第八条至第十二条规定处罚。湖南省
4、建设厅制工程 竣工验收报告 湘质监统编 备20012（备案机关）： 我单位建设的（子单位）工程，由勘察，设计，施工，监理。根据施工图设计文件，该工程为结构，最高层，总建筑面积平方米，总造价万元。该工程于年月日开工，年月日由建设单位牵头，勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关方面的专家组成验收组（委员会），建设单位同志担任验收组组长（主任），其验收情况报告如下：一、执行基本建设程序情况：序号程序内容执行程序情况1有无可行性研究报告即立项审批文件、规划许可证等2地质勘察报告、施工设计图纸（含变更）是否齐全，有无施工图设计文件审查意见3有无施工、监理中标通知书及其合同和施工许可证4在工程施工中，参建
5、各方是否尽职尽责完成合同约定的内容要求5郴州市建设工程质量监督站监制二、该单位工程质量的总体评价： 验收组（委员会）在验收会上听取了建设、勘察、设计、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况，审阅了这些参建单位提供的工程档案材料，查验了工程的实体质量，对该单位（子单位）工程建设施工及设备安排的质量和各管理环节等方面作出的总体评价如下：1、该工程从立项至竣工验收，中华人民共和国建设工程质量管理条例规定的基本建设程序；2、依据勘察、设计、施工、监理单位所承担的任务与其单位的资质、现场执业人员的资格相符合，质量保证体系、责任制度完善、落实，以及在
6、工程施工过程中执行强制性标准、工作质量、服务态度等情况综合评价；勘察单位的质量行为，工程管理水平；设计单位质量行为，工程管理水平；施工单位的质量行为，工程管理水平。3、验收组（委员会）通过核查监理单位出具的质量评价报告后，对该单位（子单位）工程的质量控制（保证）资料进行了核查和主要功能、观感质量抽查，认为该单位（子单位）工程共各分部（子分部）工程，其质量控制（保证）资料和安全、功能检验测试报告等齐全，符合规范要求，主要使用功能抽查 符合规范要求，观感质量。按照规定需要公安、消防、环保部门出具的准许使用文件也已办理。 依据国家工程质量检验评定标准规定的质量等级条件，同意该单位（子单位）工程的质量等级评价为。其单位（子单位）工程的质量控制（保证）资料核查记录、安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录、观感质量验收检查记录与质量竣工验收记录，见附后的湘质监统编 施20016、施20018、施20019、施200110表。 三、参加施工验收的单位、人员及验收组（委员会）成员的身份情况如下表：参加单位名称姓 名职务职称参加单位名称姓 名职务职称验 收 组（委 员 会）成 员 身 份 情 况工 作 单 位姓 名职务职称工 作 单 位姓 名职务职称注：1、聘请专家姓名： 2、监督站监督竣工验收人员姓名：建设单位（章）年 月 日抄送：监督站
