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香港和澳门特别行政区医师内地医师资格认定申请审核表姓 名：申请级别：申请类别：填表时间：年 月 日中华人民共和国卫生健康委监制1. 本表供香港和澳门特别行政区医师申请内地医师资格认定使 用。表14由申请人填写，表5由有关部门填写。2. 律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实， 字迹要端正清楚。3. 表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请级别请选填执业医师。5. 申请类别请选填临床、中医或腔。6. 基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。7. “相片”一律用个月内二寸免冠正面半身照片。8. 学习简历应从预科填起。9. 如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月6个月内二寸免冠正面半身照片民族现是何地永久性居民香港（）澳门（）身份证号来往内地通行证号码学历学位取得合法行医资格时间资格证书编号取得专科医师资格时间专科证书编号现从事专业现执业机构名称通讯地址联系电话传真申请医师资格级别申请医师资格类别有无不良执业记录有无刑事犯罪记录学习简历起止年月学校及系、专业肄毕业结学历学位备注工作经历起止年月执业机构技术职务从事何专业技术工作备注本人专业技术工作述评本人签字:省级卫生、中医药行政管理部门审核意见级别:类别:负责人:备注:
