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1、第三节 偏瘫的康复概述脑卒中是指发展迅速，具有血管源性脑功能局灶性障碍，并且持续时 间超过2 4小时的临床征候群，又称脑血管意外（CVA）。由于临床对本病诊断，抢救和治疗水平的提高，使脑血管病的急性期死 亡率有了大幅度下降（国内V30%），伴随着急性期死亡率下降人群中的总 患病率和致残率则大大上升。在中风（Stroke）的急性期后（通常指23周内）约2/3患者残留某 些大脑功能障碍，如认知和知觉功能障碍（congnitive disorders）交流和 言语功能障碍（Communi cation disorder），心理或情感障碍等，最常见 的还是运动的（常伴随感觉的）功能障碍偏瘫。迄今为止，
2、无论是生物还是医学的研究，都没有证据证明高度分化的神 经细胞具有再生能力，然而无论是实验动物还是临床医学现象，都会发现脑 卒中后丧失的脑功能（如运动功能），可以有某种程度的恢复，这说明在大 脑损伤的恢复过程中，存在着不同于再生的其它恢复机制。经过几十年的努力，在大量应用性研究的基础上，临床医学在脑卒中的 现代评价和治疗方向形成一套较完整的体系，继 B.bobath 和 S.Brunstrom 等创立的偏瘫治疗的神经生理学的临床试验中，这些方法有效性及可靠性得 到了肯定的证明，有关理论的研究也得到了医学界的普遍承认。现在有关功能重组和促通技术的理论已经成为现代偏瘫康复医疗的指 导思想，并且仍在不
3、断地发展和完善中，今天，早期进行脑卒中的康复治疗， 在发达国家已经厉为临床工作的常规。然而我国有关偏瘫康复与现代医学还有相当大的差距，如国内多以肌力 量的增加（上肢的拉力，下肢直腿抬高的力量）作为偏瘫运动功能恢复评价 依据，而现代康复则认为用肌力来评价是十分不可靠的，应以运动质量（肢 体运动模式）和日常活动力（ADL）做为偏瘫时运动功能恢复的评价指标。因此国内训练出现的肌力训练不主，增加上肢的拉力、握力；早期架着 患者“行走”以图增加下肢的肌力，这样患者会出现偏瘫步态“行走”等误 用综合征，妨碍患者实用功能的恢复。运动控制和正常反射一、运动控制运动统合水平不稳定型精细动作形态水平大脑皮质!稳定
4、型精细动作基底核!半自动型精细动作小脑!平衡反应!直立反应中脑、脑桥姿势反射延髓!联合反应!共同运动脊髓!牵张反射二、正常反射：(一) 与脑干有关运动反射r 静位性反射(Static reflex)1. 姿势反射 posture reflex 平衡运动性反射(stat okinc tic reflex)姿势反射-中枢 N 系统调节骨骼肌的肌张力或产生和对应的运动，以保 持惑改正身体在空间的姿势，这些反射活动总称为姿势反射。迷路紧张反射颈紧张反射静位性反射-也叫体位反射(position reflex) 组成一由迷路、颈肌和关节本体感受器的传入冲动引起，因 此包括作用一维持身体呈一定的体位如：立
5、位，坐位，卧位，即：当头冲在 空间的位置改变以及头部与躯干的相对位置改变时，可以反射性地改变躯体 肌肉紧张性。影响肌紧张反射主要影响慢伸肌牵张反射2) 平衡运动性反射一也叫翻正反射(righting reflex)视觉翻正反射(视觉矫正反应大脑皮层)作用：使机体恢复头部及身体在运动时的正常位置。2. 阳性支撑反射一positive supporting reflex正相支撑反应。(3)抓握反射(grasp reflex)和逃避反射(avoiding reaction) 抓握反射一即当去除额叶和顶叶皮层的动物，当一个物体作用于手掌的 任何部分都引起抓握反射。逃避反射一当物体接触到末端指节任何一部
6、分则引起伸指和伸腕的逃 避反射。(二) 大脑参与的反射及对正常姿势的调节1. 安置反应(placing reac tion) 正常站立和行下次的首要条件是把足放到适当的位置，这就称为安置反 应。包括其中枢部位一位于大脑皮层，而且是纯对侧性。一侧额叶皮层损伤引起对 侧安置反应消失。2. 独脚跳反应(hopping on one leg)也称单腿平衡反应(balancing on one leg)。定义单腿站立时，当身体向前、后或向任何一方向移动时，支撑腿 便朝向移动的方向跳跃，这样可使脚保持在肩和髋的正下方，维持站立平衡。 中枢部位一大脑额叶皮层也是对侧性支配。3. 视觉翻正反射当迷路损伤后，将
7、卧位运动的头摆放于偏向一侧，若无正常视觉，则动 物将保持该姿势，若有正常视觉，动物头部可回到正常位置这称为视觉翻正 反射。4. 皮层抓握反射：抓握反射的反射弧经过皮层，皮层损伤后抓握反射变得刻板，单调，不 能实际体验所抓物体大小、形状等，也不能使用所抓握的物体。总之，有了皮层这些反射的参与，正常的姿势不仅可以维持，而且可以 矫正，灵活地运用身体的各部分从事不同的活动。一般认为皮质对随意运动控制的神经过程有 3个相继的时相。第一时相是在脑内形成动作的打算，决定动作的概念。这可能从一个理 智过程，一次情绪体验或者由外部刺激所唤起的记忆所引出是大脑初级功能 的体现。第二时相：将这种动作的概念在大脑皮
8、层内翻译成神经信号模式，与以 往经过学习获得的运动“程序”相联系，这些运动程序位于运动皮质的某一 部分，选择相应的“程序”供运用。第三时相：参与运动执行的运动皮层神经元通过各种反馈环路，最终完 成精密，准确的活动。异常运动模式（一）联合反应associated reaction （相关反应）1定义是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩， e.g.偏瘫，健肢用力收缩一引起患侧肌肉收缩（此时患侧完全不能产生随意 运动）。2方式：表 4-3-2 联合反应1. 对称性联合反应（cont rola terel associa ted reac tion）（1）上肢（对称性）（上肢几
9、乎是左右对称）健肢屈曲f患肢屈曲健肢伸展患肢伸展（2）下肢对称性Raimiste反应，（下肢内外旋也是对称）健肢内收内旋f患肢内收内旋，健肢外展外旋f患肢外展外旋。（3）下肢（相反反应性屈曲与伸展）（大多数呈相反）健肢屈曲f患肢伸展 健肢伸展f患肢屈曲2同侧性联合反应（homolateral associated reaction）上肢屈曲f下肢屈曲下肢伸展f上肢伸展（个别侧外是相反的）3. 特点：1）伴随痉挛出现而出现呈正相关系（软瘫期不存在）2）患侧异常反射活动，肌肉失去自主控制3）按照一定固定模式出现，（e.g.屈肌共同运动模式，伸肌共同运动 模式）。4）凡偏瘫早期明显。4联合反应的害处
10、1）痉挛f偏瘫姿态强化f挛缩，妨碍运动恢复。2）固定模式f使功能活动更加困难（穿衣、洗手、穿鞋等）3）不能保持平衡5检测：1）让患者做感到困难的功能活动。2）健手用力握一件物体观察患侧肢体情况3）打哈欠，咳嗽或喷嚏时观察。4）紧张情况遇到陌生人，言语障碍，语言困难，平衡差，害怕摔倒 等。6治疗时注意把患者作为一个整体考虑否则就会发现。1）当集中训练行走f上肢和手的情况就变得更坏。2）专心致力于上肢和手的活动时f下肢痉挛加重。3）集中语言改善时f上、下肢痉挛加重。7联合运动与联合反应区别联合运动是正常人两侧肢体完全相同的运动，即一侧肢体的活动加强 了对侧肢体相同活动，是伴随随意运动的正常人自动的
11、姿势调整。联合反应是定型，肢体没有主动活动时出现的，病人不能随意放松肢 体，是异常的紧张性反射。(二) 共同运动(synesgy movenmen t)1.定义：偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意活动e.g偏瘫 患者提上臂时期会出现完全的屈肌共同运动模式。2方式表 4-3-3 共同运动肩胛骨上提后缩前伸下推肩关节外展外旋内旋内收肘关节屈曲伸展前臂旋后（旋前）旋前上肢腕关节屈曲稍伸展指关节屈曲内收屈曲内收拇指屈曲内收屈曲内收骨盆上提后缩髋关节外展外旋下肢膝关节屈曲伸展踝关节背屈外旋跖屈内翻趾关节伸展跖屈内收上肢共同运动在抬手臂或将手臂或将手触摸口角时最常见到；下肢共同运动在站立行走时常见（
12、三）紧张性反射1 紧张性迷路反射（t onic lobyrin thine reflex,FLR）（ 1）定义：由头在空间的位置改变而触发。（2）表现一仰卧位一全身伸肌张力f （上、下肢伸肌占优势）俯卧位一全身屈肌张力f (上、下肢屈肌占优势)(3)影响1) 仰卧位伸肌痉挛加重，尤以下肢和肩钾骨为甚；应避免仰卧位2) 患者翻身时抬肩挺颈或屈头均会因伸肌张力f或屈肌张力而妨碍动 作进行。3) 站立时努力伸颈才能保持下肢伸展，躯体直立，但使膝关节屈曲困 难，踝关节不能背屈而影响行走摆动相始动。2. 对称性紧张性颈反射( STNR)( 1)定义由于颈部关节的肌肉受到牵拉所引起的本体感受性反射。(2)
13、 表现一颈屈曲一上肢屈肌张力f,下肢伸肌张力f。颈伸展一上肢伸肌张力f下肢屈肌张力f(3) 偏瘫时的影响患腿伸肌张力a.半卧位(坐到轮椅上)一头躯干屈 f-出现痉挛模式，曲患臂屈肌张力故f应尽量避免取半卧位。b.颈部屈曲的病人，走路时眼睛叮视地面一使腿部d.跌倒站立时一需经过跪位若病人抬头一患腿屈曲不能支撑身体。3. 非对称性紧张性颈反射( ATNR)1）定义：是由于颈部肌肉和关节的本体感受器受刺激而引起的影响人 的肌张力及肢体姿势。2）表现：颈部扭转一面向侧上、下肢伸肌张力f对侧屈肌张力f3）对患者影响a.坐，卧位时，若头转向患侧一患肢僵硬伸直，若头转向健侧f患臂 屈曲加重。B. 当病人欲伸
14、展患臂时，头就会向患侧强烈旋转以加强肘关节伸展。C. 当头向患侧旋转时，使患手触头或面部十分困难。d.下肢肌张力f （伸肌）站立时，头总是向患侧旋转f加强下肢过高 张力。4. 正相支撑反射（ PSR）1）定义一是脚掌或趾时的皮肤外感受器（压觉）及脚趾受压后足部骨 间肌受到牵拉，本体感受器受到刺激时机体产生的反应，即突然压迫足底的 刺激引起肢体所有伸肌（屈肌）收缩，以稳定各关节便于负重。2）特征：屈肌、伸肌同时收缩f关节固定。3）对病人影响a.偏瘫：患者趾先着地，该反射发挥作用，整个肢体伸肌张力f下 肢僵硬如柱膝过个。 危重时足跟不能着地。 行走时则髋膝关节不能放松屈曲进入摆动相。 治疗开始时，
15、由于足跖屈不能将体重转移到患腿。因此偏瘫病人一味进行上肢拉力，手握力训练f就会大大加强上肢屈肌 共同运动f最终导致严重痉挛f挛缩。异常肌张力与痉挛模式即：中枢抑制系统（削弱式消失）f从而使皮层下中枢功能释放。 环境的各种刺激可对皮层中枢下中枢的变化系统的作用也增强，表现为输 入强化，这两种因素的综合作用导致去大脑动物伸肌强直，脑卒中患者的肌 痉挛也可因此来解释，痉挛造成患者特定的异常姿势模式。基于这个原理：脑卒中患者不能以恢复肌力为标志，而应以运用各种技 术打破痉挛模式，建立随意的、协调的、分立正常运动模式为目的。区别：外周N损伤f是肌肉力量变化过程，它的运动控制系统基本是正 常的。中枢性损伤f瘫痪，失去运动控制的全过程。一、异常
