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1、2010 ADA糖尿病医学治疗指南的学习 2010年ADA糖尿病指南详细地从糖尿病的分类、各种人群的流行病学研究及筛查、一般人群的糖尿病及其并发症的诊断及治疗以及特殊人群的糖尿病及其并发症诊断与治疗等多个方面结合目前临床最新的研究结果进行阐述。在指南当中，可以了解到目前糖尿病临床研究的最新进展以及可用于改进糖尿病治疗的相关策略。而对于相应的治疗策略以及观点均有一定程度的循证医学证据的支持，具体循证医学的可靠程度从高到低在指南当中均以（A）、（B）、（C）以及（E）标记。具体的指南证据等级分类如下：ADA对临床实践建议的证据分级系统证据等级 具体描述A 来自可信度高的、组织良好的大型临床随机对照
2、试验的明确证据，包括：1、证据来自组织良好的多中心临床试验；2、证据来自符合整体质量评价标准的荟萃分析。来自根据牛津循证医学中心的“全或无”规则开展的、公认的非经验性证据。来自可信度高的、组织良好的临床随机对照试验的支持性证据，包括： 1、证据来自组织良好的一个或以上研究单位的临床试验；2、证据来自符合整体质量评价标准的荟萃分析。B 来自组织良好的队列研究的支持性证据，包括：1、证据来自组织良好的前瞻性队列研究或系统资料库；2、证据来自组织良好的队列研究的荟萃分析。来自组织良好的病例对照研究的支持性证据。C 来自对照较差或没有设置对照的研究试验的支持性证据：1、证据来自随机临床试验，其方法伴有
3、一个或多个主要的、或有3个以上小的缺陷可能影响结果的可信性；2、证据来自带有高度偏倚倾向的观察性研究（如采用历史对照的病例汇总）； 3、证据来自病例汇总或病例报告。 有争议性的证据但对于指南的建议有一定说服力。E 来自专家的共识或临床经验。主要内容的翻译与体会：一、糖尿病的分类和诊断(一) 分类：糖尿病的分型包括以下四种临床类型：1、1型糖尿病（由于细胞的破坏，常致绝对的胰岛素缺乏）；2、2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上的进行性胰岛素分泌不足）； 3、各种原因导致的特殊类型糖尿病：细胞功能基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如用于治疗AIDS
4、或器官移植后的药物）；4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）。2010年ADA指南关于糖尿病的分类没有太大的变化，继续强调了囊性纤维化糖尿病的存在。(二) 糖尿病的诊断2010年ADA糖尿病的诊断标准： 1A1C6.5%。（实验室应采用经NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测）* 或2空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L(126 mg/dl)。(空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡)*或3 OGTT试验2h血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法执行，将75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。）*或4 有高血糖的症状或
5、高血糖危象，且随机血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。*如无高血糖症状，标准中的第13项应进行复查。在2010新的诊断标准当中已明确纳入糖化血红蛋白A1C含量测定。这一标准的纳入，可以说是与临床长期的治疗经验相统一的结果。HbA1c在临床上已长期用于患者血糖水平，包括诊断前水平以及治疗后评价的指标而使用。但由于临床上HbA1c含量的测定缺乏统一的实验室检查方法以及评价标准，所以，ADA在坚持严谨慎重的医学态度前提下，在以往的诊断标准当中，没有纳入这一指标。随着实验室技术的发展及不断推广，在检测技术已经相当成熟的前提下，HbA1c的测定已经可以像其他诊断标准般可行。关于A1C诊断标
6、准是根据多个大型临床试验结果而界定的。且这一标准的纳入有助于发现更多潜在的糖尿病患者，有利于糖尿病早诊断早治疗的实现。二、糖尿病高风险的分类糖尿病高风险的分类：(一) 空腹血糖调节受损（IGF）：FPG 5.66.9 mmol/L（100125 mg/dl）；(二) 糖耐量异常（IGT）：OGTT试验中2-h PG 7.811.0 mmol/L（140199 mg/dl）；(三) A1C 5.76.4%。从以上三个实验结果可以看出，分类当中患糖尿病的风险是逐层递增的，其中上一层的诊断标准是其下一层的一个延伸。新增加了糖化血红蛋白这一项，更有利于糖尿病高风险人群的筛选，对于有效预防糖尿病的发生，
7、降低糖尿病的发病率起到重要作用。IGF的下限标准从5.6开始，较之前降低了，有利于及早发现潜在的糖尿病患者，进行及时的干预以改善预后。三、对潜在的成人患者进行糖尿病筛查：应对存在下列情况的潜在患者进行糖尿病筛查：(一) 体重指数显示超重的成年人（BMI25kg/m2）并有一个以上下列危险因素：1、 长期缺乏体育锻炼者；2、 一级亲属中有糖尿病患者；3、 属于糖尿病高发病率的种族（如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民）；4、 曾分娩过体重大于9磅婴儿或是曾患有妊娠糖尿病的女性；5、 高血压（血压140/90 mmHg或者正在服用高血压药物者）；6、 高密度脂蛋白(
8、HDL)35 mg/dl（0.90 mmol/l）和/或其甘油三酯水平250 mg/dl（2.82 mmol/l）；7、 患有多囊卵巢综合症的女性；8、 实验室检查曾提示A1C5.7%，IGT，或者IFG者；9、 存在各种与胰岛素抵抗相关的临床表现者（如，严重肥胖，黑棘皮症患者）；10、有心脑血管疾病史。(二) 即使对于不存在以上危险因素者，亦建议其在45岁以后行糖尿病筛查。(三) 对于筛查结果正常者，至少应每3年对其进行定期复查，亦可根据初次检验的结果以及糖尿病风险而缩短复查周期。四、对于潜在2型糖尿病患儿的筛查(一) 筛查的首要条件：体重超重（BMI85%同年龄同性别正常儿童体重者；于其身
9、高而言，其体重85%参考值；或者其体重120%相对于其标准身高而言的体重）；(二) 同时具有以下风险因素任何两项者：1、 其一级亲属或二级亲属中有糖尿病家族史；2、 属易患人群（如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民）；3、 出现胰岛素抵抗的体征或存在与胰岛素抵抗相关的临床表现（如，黑棘皮症、高血压、高脂血症、多囊卵巢综合症、低出生体重儿）；4、 其母亲于怀孕期间曾有妊娠糖尿病病史者。(三) 初筛年龄：10岁或者从青春期开始（对于个别出现早熟儿童而言）。(四) 筛查频率：应至少每3年进行一次。五、关于妊娠糖尿病的筛查及诊断对于妊娠糖尿病的风险评估应在第一次产前检查
10、是执行。(一) 具有以下高风险因素的育龄期妇女一经确诊怀孕应同时行糖尿病的筛查：1、严重肥胖者；2、既往有妊娠糖尿病或大于胎龄儿分娩史者；3、尿糖阳性；4、多囊卵巢综合症患者；5、有2型糖尿病家族史。对处于这一阶段女性所进行的筛查及诊断应采用专业的诊断标准（2010年ADA糖尿病诊断标准）执行。(二) 对于所有妊娠糖尿病风险较高的育龄期女性而言，尽管其于怀孕早期不具备以上风险因素或是糖尿病筛查阴性，都应该在怀孕2428周后对血糖进行复检。当然对于低妊娠糖尿病风险的女性而已，可以不予糖尿病筛查。低风险女性需具备以下特点：1、年龄25岁；2、怀孕前体重标准；3、属于糖尿病发病率较低的种族人群；4、
11、一级亲属中无糖尿病患者；5、无糖代谢异常史；6、无产科预后不良史。(三) 以下两种方法可用于怀孕后2428周进行妊娠糖尿病筛查：1、两步法： A：进行初筛时，可以予50 g葡萄糖负荷，然后测其1 h血糖，以血糖140 mg/dl为标准其敏感度为80%；若以血糖130 mg/dl为标准，则其敏感度可扩大至90%。 B：对上一步骤筛查结果为阴性的女性，于隔天行以100 g葡萄糖为负荷的OGTT试验。2、一步法（更适用于临床上对于高GDM风险妇女的筛查）：于怀孕后2428周的妇女，行100 g葡萄糖负荷的OGTT试验。以上两种方法筛查GDM的诊断标准是血糖测试结果出现以下情形（要求符合两项以上）：1
12、）空腹血糖95 mg/dl；2）1 h血糖10 mmol/L（180 mg/dl）；3）2 h血糖8.6 mmol/L（155 mg/dl）；4）3 h血糖7.7 mmol/L（140 mg/dl）。六、糖尿病综合评价的要点：(一) 病史：1、年龄以及糖尿病的首发症状（如，DKA、仅实验室检查血糖阳性）；2、饮食、运动习惯，营养状况，以及既往体重；儿童期以及青春期的生长发育情况；3、糖尿病教育情况；4、回顾以往糖尿病的治疗计划以及治疗的效果（可以通过A1C进行评价）；目前糖尿病的治疗包括了药物治疗、饮食控制、运动锻练、自我血糖检测以及糖尿病教育等方面。 5、DKA发生的频率、严重程度以及诱因；
13、6、低血糖发生史：1）低血糖症状；2）严重低血糖发生的频率以及诱因；7、糖尿病并发症史： 1）微血管病变：视网膜病变、肾脏病变、神经病变（客观上的证据，如足部损伤史；主观感知上的证据，如性功能障碍以及胃轻瘫史）； 2）大血管病变：CHD、脑血管病变、PAD； 3）其他病变：精神异常、口腔疾病等。(二) 体格检查：1、 身高、体重以及BMI指数；2、 血压，必要时可包括直立时血压结果；3、 眼底检查；4、 甲状腺的触诊；5、 皮肤检查（以明确黑棘皮症以及胰岛素注射部位）；6、 综合的足部检查：1）视诊；2）触诊足背动脉以及胫骨后动脉搏动情况；3）检查膝跳反射以及跟腱反射；4）检查本体感觉，如振动
14、以及单尼龙丝感知试验。(三) 实验室检查：1、 A1C，（若近期23个月内曾检测者可免）；2、 若近半年内没有行身体检查者，应考虑予以下检查：1）空腹血脂检查，包括总胆固醇、LDL、HDL以及甘油三酯等；2）肝功能检查；3）尿蛋白检查并估计尿蛋白与肌酐的比值；4）血肌酐的测定以及计算GFR；5）对存在高血脂以及年龄超过50岁的1型糖尿病女性患者还需行TSH检查。(四) 其他建议：1、 每年进行一次眼科专科检查；2、 为育龄期女性制定生育计划；3、 请注册营养师制定医学营养治疗（MNT）计划；4、 糖尿病自我管理教育（DSME）；5、 牙科检查；6、 若有必要，可予精神科检查。七、A1C与平均血糖值的转换：A1C (%) 血糖均数mg/dl mmol/l6 126 7.07 154 8.68 183 10.29 212 11.810 240 13.411 269 14.912 298 16.5
