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1、老年人生活自理能力评估表_ 湘潭市荆鹏养老服务有限公司八.老年人生活自理能力评估表（编号:申请人姓名： 居住地址：街道（镇）居（村）委会评估日期：年月日评估类别：首次评估口复检评估口持续评估口申请人类别：口城镇“三无”老人 象低保边缘家庭老人 其他老人口低保家庭老人口城镇“三老”优抚对评估结论：正常口自理口半自理口不能自理口湘潭市荆鹏养老服务有限公司制申请人基本情况一、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚民族文化程度口文盲口小学初中 口高中大专口本科及以上出生年月年 龄原工作单位户籍所在地街道（镇）居（村）委会路 号 室居住地址街道（镇）居（村）委会路 号 室月综合收入 （
2、元）联系电话（或 监护人电话）子女情况姓名称谓工作单位月综合 收入（元）联系电话二、目前生活状况经济状况口退休金口遗属补助口子女补贴亲友资助其它补贴居住状况口与子女或亲戚朋友同住口与配偶同住口独居口入住养老机构住房性质口产权房口租赁房口廉租房口私房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：口是如是，谁帮助照料：口子女 口配偶 亲友否其他：既往病史过敏的食物 或药物委托用药参数项目一：生活自理能力（主要参数）、程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1) 进 食使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步骤独立完成需要将食 物送至床 边完成需要协助将 食物切碎、 搅碎
3、后完成完全需要喂 食完成正常0分口 轻度依赖1分口 中度依赖3分口 重度依赖5分口个人卫生修饰、洗澡 等独立完成能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助在他人协助 下完成完全依赖他 人帮助完成正常0分口 轻度依赖1分口 中度依赖3分口 重度依赖5分口穿衣穿脱衣服独立完成送至床边， 在指导下 自行穿脱在部分协助 下完成在完全协助 下完成正常0分口 轻度依赖1分口 中度依赖3分口 重度依赖5分口 如 厕 及 排 泄如厕、小便、 大便等独立完成能表达排 便意愿，在 搀扶下如 厕经常失禁，在 协助下在床 边排便完全失禁， 在床上排便正常0分口 轻度依赖3分口 中度依赖6分口 重度
4、依赖10分口移动站立、转移、 行走、上下 楼梯等独立完成借助较小 外力或助 行器完成在搀扶下完 成站立、转移、行走，不能上下楼梯卧床不起， 床上运动在 协助下进行正常0分口 轻度依赖3分口 中度依赖6分口 重度依赖10分口判断评分参考值参数项目一评估结论0 - 5分生活自理能力正常6 - 15分生活自理能力轻度依赖16 - 26分 生活自理能力中度依赖27分或以上 生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常口 轻度依赖口 中度依赖口 重度依赖口3.结论备注参数项目二：认知能力（主要参数）8 - 15 分16 - 29 分30分或以上认知能力正常认知能力轻度缺失认知能力中度缺失认知能力重度
5、缺失1.评分总和2.判断等级正常口轻度缺失口中度缺失口重度缺失口3.结论备注程度等级 评估事项fr正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分近期记忆回想近期发生 的事情对近期 发生的 事情记 忆清晰对近期: 生的事， 记忆模,发 青 糊对近期发生 的事情遗 忘，在提示 下能记起部 分经提示也 不能记起 近期发生 的事情正常0分口 轻度缺失3分口 中度缺失6分口 重度缺失10分口程序记忆完成基本的生 活技能，如穿衣 程序、烧水泡茶 程序等正确完 成在提示 能正确方 成卜在反复提示 下能正确完 成反复提示 也不能完 成正常0分口 轻度缺失3分口 中度缺失6分口 重度缺失10分口定向能力现实导向能力， 对
6、人物、地点、 时间、空间等的 识别和判断能 力定向力 正常在提示卜， 能正确说 出人物、地 点、时间、 空间等在反复提示 下，能基本说 出人物、地 点、时间、空 间等经提示也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间等正常0分口 轻度缺失3分口 中度缺失6分口 重度缺失10分口判断能力对日常生活的 内容、时间、谁 人处理等作出 判断能正确 作出判 断在提示卜 基本能作 出判断在反复提示 下能作出判 断，表现为判 断迟缓、不决判断错误正常0分口 轻度缺失3分口 中度缺失6分口 重度缺失10分口判断评分参考值参数项目二评估结论参数项目三：情绪行为（主要参数）、程度等级 评估事项、正常轻度异常中度异
7、常重度异常判断评分(1) 情 绪对客观事 物的主观 态度体验 是否与实 际相符，能 否被常人 理解情绪稳定情绪欠稳定， 但尚能被人 理解无诱因，情 绪变化较大喜怒无常或毫无反 应正常 0分口 轻度异常 2分口 中度异常 6分口 重度异常 10分口行为动作行为 表现有否 异常行为正常偶尔有异常 行为，但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护经常有异常 行为，影响 正常生活， 需要一定监 护行为异常， 需要完全 监护正常 0分口 轻度异常 2分口 中度异常 6分口 重度异常 10分口淘通表达能力在交流中 能否互相 理解理解准 确，表 达清晰提示下能听懂或进行简单表达反复提示才 能部分听懂 或简
8、单表达交流困难， 不能理解 和表达正常 0分口 轻度异常 1分口 中度异常 3分口 重度异常 5分口判断评分参考值参数项目三评估结论0 - 1分情绪行为正常2 - 5分情绪行为轻度异常6 - 14分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常口 轻度异常口 中度异常口 重度异常口3.结论备注参数项目四：视觉能力（主要参数）、程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分视力有否视力障 碍，能否安 全照顾自己在正常 环境下 能安全 照顾自 己在正常环境 下需要协助， 才能安全照 顾自己矫正后的视 力仍低下， 生活需要部 分照顾视觉功能丧 失，生活需 要完全照顾正
9、常0分口 轻度障碍3分口 中度障碍6分口 重度障碍10分口判断评分参考值参数项目四评估结论1.评分总和0分视觉能力正常2.判断等级正常口3分视觉能力轻度障碍轻度障碍口6分视觉能力中度障碍中度障碍口10分视觉能力重度障碍重度障碍口3.结论备注评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常口 0分轻度依赖口 6分 中度依赖口 18分 重度依赖口 30分正常口 0分轻度缺失口 3分 中度缺失口 9分 重度缺失口15分正常口 0分轻度异常口 1分 中度异常口 3分 重度异常口 5分正常口 0分轻度障碍口 1分 中度障碍口 6分 重度障碍口50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0 - 5分正常1.评估总分6 - 17 分自理日常生活自理能力欠隹，需要提 供一些帮助。2.自理程度正常口自理口半自理口 不能自理口18 - 30 分半自理日常生活自理能力较差,需要提 供较大帮助。31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提 供很大帮助。结论备注
