感染性休克的抢救

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1、1、诊断要点之迟辟智美创作(1) 罕见于各种严重感染，如胆道感染、绞窄性肠梗 阻、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、年夜面积烧 伤、败血症等.(2) 寒颤高热或体温骤降.(3) 脉细弱，收缩压低于10.6Kpa，面色苍白或潮红.2、抢救纲要感染性休克可能与病人感染严重或抗生素用量缺乏、感染未 获得有效控制有关.因此，需如年夜青霉素使用剂量，每日用 量可达2000万单元，分彳次静脉点滴，或根据痰液或血液细 菌培养及药物敏感试验选用有效抗生素静脉点滴.需要时选 用高效、广谱抗生素，如先锋必4g6g/B，复达欣2g3g/ 日，或头孢三嗪1g2甘/日等进行治疗，以尽快控制感染.合 并厌氧菌感染时，可同时使用

2、甲硝唑250ml静脉点滴，每日 /次.每日种液量可达2000ml4000ml,其中低分子右旋糖酐 500ml，4日/次，静脉点滴，其余可使用葡萄糖或生理盐 水注射液弥补.有心肾功能不全者，应注意种液速度，防止因 种液速渡过快而引发或如重心肾功能衰竭.有条件的最好报 据中心静脉压检测来决定输液的数量和速度，以免因输液过 多或过快而诱发心力衰竭.使用5%碳酸氢钠注射液100ml200ml静脉点滴.之后，根 据血二氧化碳结合力(。02(?)、血气分析结果决定是否继 续补碱，并计算种碱量.5 %碳酸氢钠用量(毫升)=(正常二 氧化碳结合力一病人二氧化碳结合力)x0.3x体重(公斤). 经过种液后，病人

3、中心静脉压已到达0.98kPa (10cmH2O), 但收缩压仍V11.97kPa (90mmHg)时，应使用血管活性药 物，多巴胺20mg40mg加入10%葡萄糖注射液100ml 200ml中静脉点滴，或同时使用阿拉明(间羟腰)静脉点滴， 使收缩压控制 在 12kPa13.33kPa (90mmHg100mmHg), 以改善微循环，保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌流.有助于休克的抢救，缓解病情.可每日静脉点滴地塞米松 10mg或氢化考的松200mg300mg.(1) 开辟静脉给通道.(2) 快速输入以晶体溶液、代血浆为主的扩容剂.(3) 纠正酸中毒.(4) 准确地判明微循环状态，合理使用血管

4、活性药物.(5) 氧气疗法.(6) 年夜量应用抗菌素.(7) 应用肾上腺皮质激素.(8) 给年夜剂量维生素C.3、急救办法(1) 5%GS1000毫升+红霉素90-120万或庆年夜霉素12-16万静滴.(2) 5%GS1000毫升+青霉素钠盐400-800万单疙，静 滴.(3) 地塞米松10-20毫克、多巴胺40毫克，静滴.(4) 10%GS500毫升+阿拉明20毫克，静滴.(5) 纠正酸中毒，5%碳酸氢钠200-300毫升静注.(6) 阿托品1-2毫克，静注.感染性休克应该如何治疗？病因治疗在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床暗示，推测 最可能的致病菌，选用强力的、抗管谱广的杀菌剂进行治疗

5、， 在分离抱病菌后，宜按药物试验结果选用药物.剂量宜较年 夜，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推注.为更好地控制感 染，宜联合用药，但一般二联已足.经常使用者为一种&内酰 胺类加一种氨基糖甙类抗生素，肾功能减退者后者慎用或勿 用.为减轻毒血症，在有效抗菌药物治疗下，可考虑短时间应 用肾上腺皮质激素.应及时处置原发感染灶和迁徙性病灶.重 视全身支持治疗以提高机体的抗病能力.分歧致病菌脂多糖 (LPS)核心区和类脂A结构高度守旧，可通过主动免疫进 行交叉呵护.人抗年夜肠杆菌J5变异株抗血清曾用于降低革 兰阴性细菌败血症和(或)感染性休克患者的病死率，但尚未被普遍认可.利用单克隆抗体技术发生的HA-I

6、A（人抗类脂A-IgM单抗）和E5鼠IgM单抗效果尚不确切.抗休克治疗（一）弥#血容量 有效循环血量的缺乏是感性性休克的 突出矛盾.故扩容治疗是抗休克的基本手段.扩容所用液体应 包括胶体和晶体.各种液体的合理组合才华维持机体内环境 的恒定.胶体液有低分子右旋糖酐、血浆、白卵白和全血等. 晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液较好.休克早期有高血糖症， 加之机体对糖的利用率较差，且高血糖症能招致糖尿和渗透 性利尿带出钠和水，故此时宜少用葡萄糖液.1.胶体液 低分子右旋酐（分子量24 万）/能覆盖红 细胞、血小板和血管内壁，增加互斥性，从而防止红细胞凝 聚，抑制血栓形成，改善血诫输注后可提高血浆渗透压、拮

7、抗血浆外渗，从而弥补血容量，稀释血液，降低血粘度、疏 通微循环，防止DIC .在肾小管内发挥渗透发生性利尿作用. 静注后23h其作用达高峰，4h后渐消失，故没速宜较快. 每日用量为10%5001500ml, 般为1000ml.有严重肾功能 减退、充血性心力衰竭和出血倾向者最好勿用.偶可引起过敏 反应.血浆、白卵白和全血：适用于肝硬化或慢性肾炎伴低 卵白血症、急性胰腺炎等病例.无贫血者不用输血，已发生 DIC者输血亦应审慎.细胞压积以维持天3540%较合适. 其他：羟乙基淀粉（706代血浆）能提高胶体渗透压、增加 血容量、副作用少、无抗原性，很少引起过敏反应为其优点 2.晶体液 碳酸氢钠林格液和

8、乳酸钠林格液等平衡盐液 所含各种离子浓度较生理盐水更接近血浆中者水平，可提高 功能性细胞外液容量，并可部份纠正酸中毒.对肝功能明显损 害者以用碳酸氢钠林格液为宜.5%10%葡萄糖液主要供给水分和热量，减少卵白质和 脂肪的分解.25%50%葡萄糖液尚有长久扩容和渗透性利尿 作用，休克早期不宜用.扩容输液法式、速度和输液量一般先输低分子右旋糖酐 (或平衡盐液)有明显酸中毒者可先输给5%碳酸氢钠，在 特殊情况下可输给白卵白或血浆.滴速宜先快后慢，用量应视 患者具体情况和原心肾功能状况而定：对有明显脱水、肠梗 阻、麻痹性肠梗阻以及化脓性腹膜炎等患者，种液量应加年 夜;而对心脏病的患者则应减慢滴速并酌减

9、输液量.在输液过 程中应密切观察有无气促和肺底啰音呈现.需要时可在CVP 或PAWP监护下输液，如能同时监测血浆胶体渗透压和 PAWP的梯度，对防止肺水肿的发生有重要参考价值，若二 者的压差1.07kPa,则发生肺水肿的危险性较小.扩容治疗 要求到达：组织灌注良好：患者神情安宁、口唇红润、肢 端温暖、紫绀消失；收缩压12kPa(90mmHg)、脉压 4.0kPa；脉率V 100次/min；尿量30ml/h；血红卵白 回复基础水平，血液浓缩现象消失.（二）纠正酸中毒 根本办法在于改善组织的低灌注状态. 缓冲碱主要起治标作用，且血容量缺乏时，缓冲碱的效能亦 难以充沛发挥.纠正酸中毒可增强心肌收缩力

10、、恢复血管对血 管活性药物的反应性，并防止DIC的发生.首选的缓冲碱为 5%碳酸氢钠，次为11.2%乳酸钠（肝功能损害者不宜用）. 三羟甲基氨基甲烷（THAM）适用于需限钠患者，因其易透 入细胞内，有利于细菌内酸中毒的纠正/其缺点为滴注溢出 静脉外时可致局部组织坏死，静滴速渡过快可抑制呼吸、甚 至呼吸停止.另外，尚可引起高钾血症、低血糖、恶心呕吐等. 缓冲碱的剂量可参照CO2CP测定结果0.3ml/kg、或 3.63%THAM0.6ml/kg，可提高 1 个 VOL%（0.449mmol/L）的 CO2CP.（三）血管活性药物的应用 旨在调整血管舒缩功能、疏 通微循环淤滞，以利休克的逆转.1.

11、 扩血管药物必需在充沛扩容的基础上使用.适用于低 排高阻型休克（冷休克）.经常使用者用：（l）a受体阻滞剂：可解除内源性去甲肾上腺素所引起的 微血管痉挛和微循环淤滞.可使肺循环内血液流向体循环而 防治肺水肿.本组的代表药物为酚妥拉明（苄胺唑啉），其作 用快而短，易于控制.剂量为510mg次（儿童 0.10.2mg/kg） 以葡萄糖液500100ml稀释后静滴，开始时宜慢，以后报 据反应，调整滴速.情况紧急时，可先以小剂量加入葡萄糖液 或生理盐水1020ml中缓注，继以静滴，0.10.3mg/min. 主功能不全者宜与正性肌力药物或升压药合用以防血压骤 障.氯而嗪具有明显中枢神经安宁和降温作用，

12、能降低组织耗 氧量，还能阻断a受体、解除血管痉挛、恢微循环；适用于 烦躁不安、惊厥和高热患者，但对年老有动脉硬化和呼吸抑 制者不相宜，肝功能损害者忌用/剂量为每次.51.0mg/kg, 加入葡萄糖液中静滴，或肌注，需要时可重复.（2）0受体兴奋剂：典范代表为异而肾上腺素，具强力pl 和02受体兴奋作用，有加强心缩和加快心率、加速传导以 及中枢等度扩血管作用.在增强心缩的同时，显著增加心肌耗 氧量和心室的应激性，易引起心律失常.有冠心病者忌用.剂 量为剂量为0.10.2mg%,滴速为成人2却g/min,儿童 0.050.2pg/kg/min.心率以不超越 120 次 （儿童 140 次） /mi

13、n 为宜.多巴胺为合成去甲肾上腺素和肾上腺素的前体.具有兴 奋a、0和多巴胺受体等作用，视剂量年夜小而异：当剂量 为每分钟25pg/kg时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管 扩张，尤其使肾脏血流量增加、尿量增多；剂量为615pg/kg 时，主要兴奋0受体，使心缩增强、心输出量增多，而对心 率的影响较小，较少引起心律失常，对02受体的作用较弱; 当剂量每分钟20pg/kg时，则主要起a受体兴奋作用，也 可使肾血管收缩，应予注意.经常使用剂量为1020mg%, 初以每分钟25pg/kg滴速滴入，继按需要调节滴速，最年 夜滴速0.5mg/min.多巴胺为目前应用较多的抗体克药，对陪 伴心缩减弱、尿量减

14、少而血容量已补足的休克患者疗效较好.抗脾碱能药：为我国创用.有阿托品、山莨菪碱、东莨 菪痉挛、改善微循环；阻断M受体、维持细胞内cAMP/cGMP 的比值态势；兴奋呼吸中枢，解除安气管痉挛、抑制腺体分 泌、坚持通气良好；调节迷走神经，较年夜剂量时可解除迷 走神经对心脏的抑制，使心率加速；抑制血小板和中性粒细 胞凝聚等作用.年夜剂量阿托品可引起烦躁不安、皮肤潮红、 灼热、兴奋、散瞳、心率加速、口干等.东莨菪碱对中枢神经 作用以抑制为主，有明显镇静作用，剂量过年夜地可引起谵 妄、激动不安等.山莨菪碱在解并能方面有选择性较高，而副 作用相对较小的优点，临床用于感染性休克，常取代阿托或 东莨菪碱.有青

15、光眼者忌用本组药物.剂量为：阿托品成人 0.30.5mg/次，儿童每次0.030.05mg/kg；东莨菪碱成人 0.30.5mg/次，儿童每次0.006mg/kg；山莨菪碱成人10 20mg/次；静脉注射，每注射一次，病情好转后逐渐延长 给药间隔直到停药.如用药10次以上仍无效，或呈现明显中 毒症状，应即停用，并改用其他药物.2. 缩血管药物 仅提高血液灌注压，而血管管径却缩小， 影响组织的灌注量.此此输液中加入缩血管药后限制了滴速 和滴入量，并使CVP假易用地上升，故从休克的病理生理而 言，缩血管药物的应用似弊多利少，应严重掌握指征.在下列 情况下可考虑应用：血压骤降，血容量一时未能补足，可

16、短 时期应用小剂量以提高血压、加强心缩、保证心脑血供；与 a受体阻滞剂或其他扩血管药联合应用以消除其a受体兴奋 作用而保管其p受体兴奋作用，并可对立a受体阻滞剂的降 压作用，尤适用于伴心功能不全的休克病例.经常使用的缩血 管药物有去甲肾上腺素与间羟胺.剂量为：去甲肾上腺素 0.52.0mg%,滴速48pg/min；间羟胺1020mg%,滴速 2040滴/min.近有报道在弥补血容量和使用小剂量多巴胺 无效的病例，于应用去甲肾上腺素后休克获逆转者.（四）维护重要脏器的功能1.强心药物的应用重症休克和休克后期病例常并发心 功能不全，乃因细菌毒素、心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱、 心肌抑制因子、肺血管痉挛、肺动脉高压和肺水肿加重心脏 负担，心及输液不妥等因素引起.老年人和幼儿尤易发生，可 预防应用毒毛旋花甙或毛花甙