母婴保健技术服务执业许可证校验申请书

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1、母婴保健技术服务执业许可证 校验申请书母婴保健技术服务执业许可证校验申请书上海市卫生局制申请单位(章)法定代表人(章)(主要负责人)核准登记号申请项目申请日期年月 日批准文号字()第 号医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级:级 等登记号(医疗机构代码)口口口口口口口口所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他()隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟) 属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇) 属于村属其他()主管单位名称服务对象社会 内部 境外人员 社会+境外人员()机构地址分支机构名称地址电话传真邮政编码口口一 法定代表人姓名性别男女主

2、要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 口门诊 口住院家庭病床 口巡诊 口其他床位数张建筑面积业务用房面积人员情况(仅填写母婴保健专项技术相关的人员)职工总数其中卫生技术人员妇 女主任 医师副主任 医师主治医 师医 师医士保健科儿主任副主任主治医医医童医师医师师师士保健科婚主任副主任主治医医医检医师医师师师士专科女 男女男女男女 男女 男妇主任副主任主治医医医助产产医师医师师师士士数行政后勤人员数科儿科主任 医师副主任 医师主治医 师医师医土遗 传 科 室主任 医师副主任 医师主治医 师医师医土沁 尿 专 科主任 医师副主任 医师主治医 师医师医土检 验 科主任 检验 师副主任检验师主管检 验师检验 师检验 员医 技 科 室主任技师副主任 技师主管技 师技师技术 员护理主任护师副主任 护师主管护 师护师护土护理 员专业母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数仪器设备名称数_*参照基本标准”填列;本页不够,请另附页

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