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1、word根本事实要素表申请人被申请人1. 职工入职时间：年月日用人单位为事业单位的，职工编制情况：编 编外1.无异议有异议2.劳动聘用合同签订情况：有无签订书面合同：有签订过次无最后一份劳动聘用合同的期隈：自年月日至年月日的固定期限劳动聘用合同；从年月日起的无固定期限劳动聘用合同。2.无异议有异议3.用工形式：全日制非全日制3.无异议有异议4.工时制度：标准工时制综合计算工时工作制不定时工作制约定工作时间：每天小时，每周天或每月天其他：4.无异议有异议申请人被申请人5.是否劳务派遣：是否(用工单位)5.无异议有异议6.劳动(聘用)合同约定职工工作岗位或容：实际工作岗位或容：6.无异议有异议7.
2、职工参加社会保险情况：有无参保时间：年月至年月7.无异议有异议8.职工工资情况：(1)劳动(聘用)合同约定月工资标准：元，实际发放月工资数额：元。(2)工资发放形式：现金发放银行转账局部现金发放，局部银行转账其他(3)职工工资项目/形式：计时工资计件工资奖金津贴补贴延长工作时间的工资报酬特殊情况下支付的工资其他8.无异议有异议申请人被申请人9.劳动(聘用)合同是否解除/终止情况(1)已解除已终止未解除/终止(2)解除/终止时间：年月日(3)解除原因：协商一致劳动者提出用人单位提出其他(4)终止原因：合同到期单位破产、吊销执照、责令关闭、撤销、提前解散其他(5)劳动者解除(终止)劳动合同前十二个
3、月的平均工资(未满十二个月的按实际月份计算)元9.无异议有异议10.其他：10.无异议有异议请对上述容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日补充的事实和理由：申请人被申请人此致劳动人事争议仲裁委员会申请人：年月日附：申请书副本 份注：1.申请书应当用钢笔、中性笔书写或打印。2.申请人应当同时提交复印件或其他件复印件。3.申请人在要素表的左半局部填写相关事实。4.申请书副本份数，应当按对方当事人人数提交。确认劳动关系要素表申请人被申请人1.以何种方式进入用人单位：单位招聘中介介绍个人介绍其他1.无异议有异
4、议2.工资由谁支付：；如为自然人支付，该自然人身份2.无异议有异议3.职工挡案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档：是否3.无异议有异议4.具休从事何种工作岗位或容：工作时间：小时/天工作地点：4.无异议有异议5.工作过程承受谁的管理：用人单位承包人包工头其他5.无异议有异议6. 其他：6.无异议有异议请对上述容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日竞业限制和培训服务期要素表申请人被申请人1.有无签订竞业限制协议：有 无1.无异议有异议2.竞业限制协议容：1有无约定期限：有年/月 无2有无约定经济补偿
5、：有元/月无3假设约定经济补偿，约定的给付期限、给付方式：4有无约定违约金：有元 无2.无异议有异议3. 职工岗位类别：高级管理人员；高科技技术人员；其他负有义务的人员;其他一般工作人员3.无异议有异议4. 解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞业限制约定：是 否履行时间：年月日至年月日4.无异议有异议5.解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付竞业限制经济补偿：是按月支付元/月或一次性支付元 否5.无异议有异议6.用人单位是否为劳动者提供专业技术培训：有 无有无约定培训服务期协议：有 无6.无异议有异议申请人被申请人7.培训服务期协议容：(1)服务期限：年月日至年月日(2)用人单位是否为劳动者
6、支付培训费：有(元)无(3)是否约定违约金：有(元)无7.无异议有异议8. 劳动者已履行服务期期限：年月日至年月日8.无异议有异议9.其他：9.无异议有异议请对上述容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日工资要素表申请人被申请人1.工资核算周期：自然月 非自然月上月日至本月日发放时间：每月日发放当月工资/上月工资1.无异议有异议2. 要求补发工资期间：年月日至年月日，该期限的应发工资元，已发工资元2.无异议有异议3.最后一笔工资发放时间：年月日，金额：元3.无异议有异议4.劳动者主工资期间是否提供了劳动
7、：是 否4.无异议有异议5.工资约定情况：计时工资 计件工资 奖金 津贴补贴 延长工作时间的工资报酬特殊情况下支付的工资 其他5.无异议有异议6.其他：6.无异议有异议申请人被申请人请对上述容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日加班工资要素表申请人被申请人1.职工主的加班情况：1延时加班：天，共小时，元。2休息日加班：天，共小时，元。3法定节假日加班：天，共小时，元。1.无异议有异议2.职工考勤方式：纸卡电子刷卡指纹人脸识别手工记录电脑考勤其他方式： 不考勤2.无异议有异议3.用人单位是否安排职工加班
8、：是否3.无异议有异议4.用人单位是否支付过加班工资：是，已支付：元是，但不清楚具体数额 否4.无异议有异议5.其他：5.无异议有异议请对上述容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日未休年休假工资要素表申请人被申请人1.职工累计工作年限：不满1年 已满1年不满10年 已满10年不满20年 已满20年1.无异议有异议2.是否连续工作满1年：是 否单位是否已安排年休假：是：年度，已安排天年度，已安排天否2.无异议有异议3.单位是否已支付未休年休假工资报酬：是：年度，已支付元年度，已支付元否3.无异议有异议4
9、.职工日工资收入：元4.无异议有异议5.其他：5.无异议有异议请对上述容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日工伤保险待遇要素表申请人被申请人1.受伤时间：年月日1.无异议有异议是否作出工伤认定：是认定时间：年月日 否用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：是否如有提出，请填写结果：2.无异议有异议3.是否作出劳动能力鉴定结论：是鉴定时间年月日等级级否是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：是否如有提出，请填写结果：3.无异议有异议4.是否参加工伤保险：是 否基金是否支付：是支付金额元否
10、4.无异议有异议申请人被申请人5.用人单位是否支付过工伤待遇：是否支付金额：5.无异议有异议6.工伤后有无住院治疗：有 无如有住院，请写明具体住院日期：年月日，共天6.无异议有异议7.是否有医嘱需要护理：是 否如有医嘱，请按医嘱证明如：住院/出院小结填写以下容：护理期限护理人次单位是否派人护理：已派人护理夫派人护理但已支付护理费元未派人护理也未支付护理费7.无异议有异议8.职工受伤后治疗医院有无出具病休证明：有建议休息共天 无8.无异议有异议9.职工受伤前十二个月的月平均工资：元9.无异议有异议10.受伤后单位有无支付其他费用：有 无如有支付费用，请填写所支付的费用项目与数额：10.无异议有异
11、议申请人被申请人11.因第三人原因造成工伤的，有无获得第三人赔偿：有金额元无11.无异议有异议12.其他：12.无异议有异议请对上述容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日医疗期待遇要素表申请人被申请人1、是否有医疗机构诊断证明：是 否1、无异议有异议2、请病假期限：年月日年月日，共天；年月日年月日，共天；年月日年月日，共天。是否履行请假手续：是 否2、无异议有异议3、实际工作年限：年月，在本用人单位工作年限：年月3、无异议有异议4、 医疗费共元，是否已经医保报销：已报销 未报销未报销原因：未参加医疗保险已参加医疗保险但不符合报销条件其他4、无异议有异议5、其他：5、无异议有异议申请人被申请人请对上述容重新核对，确认后签名或盖章。 申请人：年月日 请对上述容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日生育保险待遇要素表申请人被申请人1.女职工生育时间：年月日生育方式：顺产 难产包括剖腹产、助产术生育个数：单胞胎 多胞胎1.无异议有异议2.女职工流产时间：年月日满4个月流产
