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1、子宫肌瘤剥除术后并发急性DIC 2 例分析李晓琳，郑飞云，周凯，杨孝军【关键词】子宫肌瘤 ; 剥除术 ; 弥散性血管内凝血子宫肌瘤是女性生殖器最多见的良性肿瘤 1 ，多见于育龄妇女， 依照年龄、种族、产次和评估方式的不同，其发生率为 20%50%。子宫肌瘤剥除术是子宫肌瘤患者希望的可保留生育能力的外科疗法。此类手术存在出血、感染及肌瘤复发等风险，但归并弥散性血管内凝血 (DIC) 的报导少见。我院 1999 年 3 月至 2020 年 5 月发生了 2 例子宫肌瘤剥除术后并发急性 DIC 病例，经及时诊断和医治后均治愈出院，现报告如下。1 临床资料病例 1：患者，女， 32 岁，育 1-0-2
2、-1 。因“经期延长 4 年余，发觉盆腔包块 2 个月”，拟“子宫肌瘤” 于 1999 年 3 月 17 日收住。患者 4 年前上环后显现月经经期延长 (7 10 d) ，经量、周期无明显改变，未予重视。 2 个月前外院体检 B 超提示“子宫肌瘤 ( 大小具体不详 ) ”，予取环及药物医治后经期恢复至 45 d，但经量稍有增多。 10 d 前复查 B 超发觉子宫肌瘤有所增大 ( 大小约 71 mm68 mm59 mm)，要求入院手术医治。入院查体：一样情形好，心肺阴性。妇科检查：外阴已婚已产式，子宫增大如孕 80 d 大小，质地硬，无压痛，活动度好，双附件未及异样。 实验室检查： 血小板 (P
3、lt) 、血红蛋白 (Hb) 、纤维蛋白原 (FG)、凝血酶原时刻 (PT) 、活化部份凝血活酶时刻 (APTT)均在正常范围内。入院后第 2 天( 为平常经期第 1 天，用丙酸睾丸酮、 安宫黄体酮推延月经，术前预备发觉极少量阴道流血) 在持续硬膜外麻醉下行经腹子宫肌瘤剥除术。术中见子宫前壁突出一肌瘤大小约7 cm7 cm6 cm，质硬，纵行切开肌瘤包膜， 于假包膜间隙， 锐、钝性分离并剥除肌瘤，见肌瘤底部已进宫腔，术中宫体注射催产素 10 U，手术顺利，术中出血约 200 mL，术毕安返病房。患者突然显现面色惨白，全身发冷，血压下降至 90/50 mmHg，腹部创口渗血难止，出血量约 100
4、 mL，皮下显现瘀斑，当即给予静滴催产素、立止血、止血芳酸 (PAMBA)， Plt 、Hb呈进行性下降 (Plt 从术前正常范围降至 71 109/L 、再降至 64109/L;Hb 从术前 114 g/L 下降至 73 g/L) ，APTT s ，PT 24 s ，鱼精蛋白副凝实验 3P(+) ，FG 522 mg/L，大便隐血 (+) ，考虑腹腔内出血，于术后 10 h 行二次手术。 术中见腹壁切口组织渗血不止，以膀胱顶端为著，为不凝血。进入腹腔后探查，子宫如孕50 d，子宫前壁创面无明显活动性出血。腹腔内见游离血性液约300 mL，不凝固。考虑发生急性DIC，遂行子宫次全切除术，术中尿
5、量1 000 mL，出血量350mL，输全血 1 600 mL、血浆 800 mL，浓缩红细胞 4 U、单采血小板 8 U、凝血酶复合物 400 U、纤维蛋白原2 g、 肝素 100 mg/h 等。术毕创口渗血不明显，再次复查APTT 35 s、PT 15 s 、Plt 125 109/L ，转入ICU 进一步监护。 1999 年 4 月 2 日治愈出院。术后病理报告：子宫滑腻肌瘤。病例 2：患者，女， 39 岁，育 2-0-6-2 。因“体检发觉子宫肌瘤 5 年” 拟“子宫肌瘤”于 2020 年 5 月 8 日收住。患者 5 年前体检 B超发觉子宫肌瘤，大小约 23 cm，尔后不按期复查，肌
6、瘤略有增大趋势;2020 年 2 月复查 B 超提示肌瘤增大为 59 mm72 mm67 mm;2020年 5 月 7 日 B 超复查提示：子宫后壁壁间肌瘤大小约68 mm68 mm63 mm。患者要求入院手术医治。入院查体：一样情形好，心肺阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴道光畅，宫颈滑腻，子宫前位，增大如孕 3 个月大小，质地硬，无压痛，活动度好，双附件未及异样。实验室检查： Hb、Plt 、FG、PT、APTT均在正常范围内。于 2020 年 5 月 11日在全身麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。术中见子宫平位，后壁突起肿块直径约 7cm，质地较软，当即给予肌瘤内注射催产素 20 U，在肌瘤
7、最隆起部位电切子宫浆膜及肌层达瘤核，于肌瘤假包膜间隙，锐、钝性分离并剥除肌瘤，未进宫腔。剥离进程中肌瘤包膜破裂，见肌瘤呈鱼肉样，质软、脆，送冰冻切片，术中病理报告：子宫滑腻肌瘤。用 1/0 肠线腔穴内中断相对缝合止血后，持续缝合子宫壁切口浆肌层。手术顺利，术中出血约300 mL，尿量 250 mL，补液 2 000 mL。术后予立止血 2 kU，约 3 h 后见患者面色惨白， 生命体征尚平稳，腹腔引流管见约800 mL 血性液，腹部各Trocar 创口敷料浸湿，皮下见瘀斑，行剖腹探查术。 术中见腹部各 Trocar 创口、子宫创口均有渗血，无明显活动性出血，腹腔内见游离血性液约300 mL，为
8、不凝血，考虑为急性 DIC。急查：APTT>180 s，PT ，FG低至无法测出，3P(+) ，Hb、Plt 下降明显 (Hb 从术前 130 g/L下降至 41 g/L;Plt从术前 175 109/L 下降至 43109/L) ，考虑急性 DIC，与家眷谈话后行子宫次全切除术，并请血液内科、 ICU 急会诊。术中出血 500 mL，输液 3 000 mL，尿量 1 500 mL，输浓缩红细胞 U，输血浆 1 070 mL，凝血酶原复合物 400 U，纤维蛋白原 3 g，单采血小板 10 U，凝血因子 VIII 200 IU，立止血针 2 kU，PAMBA g。创口渗血停止，予以关腹。
9、术毕腹腔引流管内引流量减少， 转 ICU 病房进一步监护， 再次复查 APTT s 、PT s 、Hb88 g/L 、Plt 144 109/L ，第二天转回妇科， 2020 年 5 月 20 日治愈出院。术后病理报告：子宫滑腻肌瘤。2 讨论DIC 系在某些致病因素的作用下，微循环形成普遍血栓，继而致使凝血因子、血小板过度消耗和纤维蛋白溶解进程亢进，血液由高凝状态转为低凝状态， 机体显现溶血、 渗血、出血及栓塞坏死等综合征。DIC 常见的病因包括败血症或严峻感染、恶性肿瘤、病理产科或血液疾病、严峻中毒或免疫反映，和多重创伤，为子宫肌瘤剥除术的罕有并发症，且 DIC 发病凶险。在 Medline
10、 搜索中发觉与子宫良性肿瘤相关性 DIC 的报导很少。 Caputo 等2 和 Harris 等3 曾报导非怀胎期子宫肌瘤患者发生慢性 DIC。最近 Tsimpanakos 等4 提出 2 例患者子宫肌瘤切除术后别离发生 DIC 和溶血尿毒症综合征，继而引发血管内溶血及肾衰竭。 本组 2 例病例存在创口渗血难止、瘀斑、休克等病症，血小板、纤维蛋白原、 3P 实验、PT、APTT等指标显现显著异样，符合 DIC 临床表现及实验室诊断标准 5 。及时有效地医治原发病， 去除引发 DIC 的病因，阻断内外源性促凝物质进入血循环，是医治DIC的全然方法。因此两例患者均选择完全清除病灶， 行子宫次全切除
11、术，并经输液、输全血、血浆等改善微循环、小剂量肝素抗凝医治、补充凝血因子及抗纤溶医治后明显好转，处置及时、合理。2 例子宫肌瘤病史均有数年之久，且肌瘤近期增大明显，肌瘤周围组织的血管可能由于受压及血液瘀滞，易形成微血栓。微血栓形成可致肌层缺血性损伤，通过肌层坏死降解产生组织因子，血液暴露于组织因子，激活组织因子凝血途径 6 。病例 2 子宫肌瘤呈鱼肉状、 质软，剥离进程中肌瘤的假包膜破裂，加上手术进程中挤压、缩宫素的利用及腹腔镜气腹正压，可能致使已形成的瘤栓直接入血。 Caputo 等2 和 Harris等3以为子宫肌瘤发生慢性DIC 是由于肿瘤血管中血液长期停滞致使血栓形成，产生缺血性损伤造
12、成细胞损伤，继发凝血功能异样 ; 促凝血物质在人肿瘤细胞中丰硕，能激发纤维蛋白形成及凝血因子消耗及继发纤维蛋白溶解。病例1 手术日为平素经期第1 天，尽管利用了安宫黄体酮推延月经来潮，但术前预备时发觉极少量的阴道流血，现在血液中纤维蛋白溶酶的含量可能已经升高。因为，月经期间人体子宫内膜释放出较多的组织激活物质，能将血液中的纤维蛋白溶酶原激活为具有抗凝血作用的纤维蛋白溶酶， 使纤溶系统亢进、出血量增加，发生 DIC。Nakamura等6 报导子宫内膜异位症患者曾在经期发生急性DIC，而在非经期凝血功能正常。总之，子宫肌瘤剥除术关于年轻与尚未生育的妇女是一个较为常规的手术，如何幸免 DIC，幸免子
13、宫切除，保留生育功能是十分重要的。而且子宫还有内分泌及免疫功能，不能随意切除。咱们应幸免在近经期行手术医治，以防在凝血功能发生改变的情形下进行手术操作 ; 减少术中出血，幸免因大量失血继发凝血功能异样 ; 术中注意瘤体的性状，尽可能维持瘤体的完整性， 减少组织损伤， 减少出血，减少挤压 ; 术后慎用催产素等子宫收缩剂，以防子宫内膜及肿瘤栓子进入血液系统，即便是良性肿瘤 ; 术后数小时警惕监护患者， 初期检测血小板计数及血红蛋白，假设进行性下降考虑并发症可能，应及时合理医治。【参考文献】1 Santos LM, Frenna V, Thoma V, et al. Disseminatedintra-vascularcoagulationafterlaparoscopicmultiplemyomec-tomy with use of icodextrin: A case reportJ. J Minim Inva-sive Gynecol, 2006, 13(5):480-482.2CaputoR,Kanbour-ShakirA.Chronicdisseminatedintra-vascular coagulation caused by a uterine leiomyoma. A casereport J. J Reprod Med, 1993, 38(9):737-7
