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1、 附件一中區技職校院區域教學資源中心校際優良教師遴選辦法申請書 學校名稱： 聯絡人：(單位/姓名/職稱) 聯絡電話： 電子信箱：資料確認表中心審核申請人(1.送出前請確認以下表格內容是否填妥?；2.以下資料一式兩份)項目表一、根本資料表表二、校際優良教師推薦表授權書正本開設跨校課程表跨校性活動辦理表跨校性行政服務表申請書(表一至表五)及審查資料電子檔光碟(有助於審查其他資料，請自填) (有助於審查其他資料，請自填)申請教師備妥申請書及相關資料，經所屬學校系所單位主管、教務處及教學資源(發展)中心核章後，將申請資料親送或郵寄本中心，以郵戳為憑。 收件地址：(64002)雲林縣斗六市大學路三段12
2、3號 國立雲林科技大學 中區技職校院區域教學資源中心收表一、根本資料表 依據中區技職校院區域教學資源中心校際優良教師遴選辦法辦理學校名稱(請貼最近六個月之兩吋照片)單位/科系職稱學歷經歷學術專長年度本人獲選為_年度優良教師教學網頁(假设無此資料免填)申請對象(可複選)開設跨校性課程(須填寫開設跨校課程表)辦理跨校性活動。(須填寫跨校性活動辦理表)進行跨校性行政服務。(須填寫跨校性行政服務表)跨校性合作方面之成果(請簡單以三百字敘述申請次數本人首次申請中區校際優良教師本人為第_次申請中區校際優良教師佐證資料說明(請針對準備之佐證資料列述說明)跨校性合作成果：教師評鑑績效相關證明教學成果：其他相關
3、資料：_請核章申請教師單位主管教學資源中心教務處中區教學資源中心承辦中區教學資源中心主管(申請人免填)(申請人免填)註：本表可依實際規劃增減。表二、校際優良教師推薦表推薦學校、院(系)： 推薦日期： 年 月 日 被推薦人職稱系所中心跨校性合作事蹟摘要及學校、院(系)推薦理由系所中心主 任 簽 章院 長 簽 章學 校 簽 章註：跨校性合作事蹟不敷填寫時，請另紙繕寫。表三、開設跨校課程表 依據中區技職校院區域教學資源中心校際優良教師遴選辦法辦理課程名稱授課教師授課學校課程性質生技 觀光 農業 綠能 醫護 文化 其他_課程介紹課程之跨校綜效簡述使用教材市售教材，名稱：_自製輔導教材 名稱：_教學進度
4、日期內容備註註：本表可依實際規劃增減。表四、跨校性活動辦理表 依據中區技職校院區域教學資源中心校際優良教師遴選辦法辦理活動名稱辦理教師辦理學校活動介紹活動之跨校綜效簡述活動證明文件活動議程活動簽到表活動手冊內容活動照片註：本表可依實際規劃增減。表五、跨校性專業服務表 依據中區技職校院區域教學資源中心校際優良教師遴選辦法辦理服務學校服務單位服務事項(請敘述服務之活動或事物)服務之跨校綜效簡述服務證明文件(請簡單敘述檢附之文件)服務照片註：本表可依實際規劃增減。教育部中區技職校院教學資源中心 附件二授權同意書(以下簡稱授權人)茲同意將以下著作授權中區技職校院教學資源中心登載於e化教學交流平台及資料
5、庫內，以促進資源共享服務之目的，進行非營利性或教學推廣之用。授權著作名稱：授權著作類別： 現場錄製影音資料 演講簡報、講義 課程教材 文件資料授權人同意並擔保以下條款：1. 本人同意非專屬授權中區技職校院教學資源中心予任何形式使用不限地區、不限期間，包括進行電子數位化全程影音儲存、數位化典藏、重製；透過網路公開傳輸、授權用戶檢索、下載、列印、瀏覽等提供服務之行為；允許非營利目的之公開展示及運用。為符合本系統之需求，並得進行格式之變更。2. 本人授權之著作內容皆為自行創作，且擁有完全權利與權限簽署並履行本同意書，並已取得簽署本同意書必要之第三者同意與授權例如：非原創圖片、影音等版權授權。3. 本
6、授權之著作及相關資料內容合法且未有抄襲或侵害他人之智慧財產權、隱私權之情事。如有侵害他人權益及觸犯法律之情事發生，立同意書人願自行負責一切法律責任，被授權單位一概無涉。4. 本人對於上述授權資料仍擁有著作權。5. 本人保存隨時以書面向中區技職校院教學資源中心終止授權之權利。中區技職校院教學資源中心得於收到函告後三個月後自e化教學交流平台系統移除該授權著作，但得保存數位格式之複本供文獻典藏使用。此致中區技職校院教學資源中心立同意書人：請簽章 身份證字號： 聯絡電話：地址：電子郵件：中華民國 年 月 日 附件三中區技職校院教學資源中心校際優良教師遴選辦法辦理流程圖註：此流程圖辦理時間依中區技職校院區域教學資源中心該年度公告為準。 預算表 附件四 本表所列之經費項目，僅供申請教師參考，實際項目之編列，則依教師所屬學校之會計室規定為原則。經費項目經費明細單價(元)數量/單位總價(元)用途說明(請詳列)業務費工讀費95/小時印刷費核實報支交通費/趟業務費合計(A)請核章申請教師所屬學校會計室中區教學資源中心經費組(申請人免填)註：此預算表為申請教師獲選為中區校際優良教師後，方須填寫。
