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手术安全核查表科 别：患者姓名：性别：年龄:病案号：麻醉方式：手术方式:术者：手术日期:麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是口否口手术方式确认：是口否口 手术部位与标识止确：是口否口手术知情同意：是口否口 麻醉知情同意：是口否口 麻醉方式确认：是口否口麻醉设备安全检查完成：是口否口皮肤是否完整：是口否口 术野皮肤准备止确：是口否口静脉通道建立完成：是口否口患者姓名、性别、年龄正确：是口否口手术方式确认：是 口否口手术部位与标识确认：是口否口手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间口预计失血量口手术关注点口其它口麻醉医师陈述：麻醉关注点口其它口患者姓名、性别、年龄正确：是口否口实际手术方式确认：是口否口手术用药、输血的核查是口否口手术用物清点止确：是口否口手术标本确认：是口否口皮肤是否完整：是口否口各种管路：中心静脉通路口 动脉通路口 气管插管口 伤口引流口 胃管口 尿管口患后是含有过敏史：是口否口抗菌药物皮试结果：有口无口术前备血：有口无口假体口体内植入物口/影像学资料口其他：手术护士陈述：物品火菌合格口仪器设备口术前术中特殊用约情况 口其它口是否需要相关影像资料：是口 否口其他：其他患者去向：恢复室口 病房口 ICU病房口 急诊口 离院口其他：手术医师签名： 麻醉医师签名: 手术室护士签名：
