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1、SCL-90 症状自评量表姓名性别年龄联系方式指导语：以下表格中列出了有些人可能有的问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一星期内下列问题影响你的实际情况，在 5 个选项内选择最合适的一项，在答题纸相应一格填上其得分。题项头痛 1.2. 神经过敏，心中不踏实3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋4. 头昏或昏倒对异性的兴趣减退5.6. 对旁人责备求全7. 感到别人能控制你的思想责怪别人制造麻烦 8.9. 忘记性大10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正11. 容易烦恼和激动胸痛 12.13. 害怕空旷的场所或街道14. 感到自己的精力下降，活动减慢想结束自己的生命 15.16. 听到旁人听不到的声音
2、发抖 17.18. 感到大多数人都不可信任胃口不好 19.20. 容易哭泣同异性相处时感到害羞不自在 21.感到受骗，中了圈套或有人想抓您22.23. 无缘无故地突然感到害怕24. 自己不能控制地大发脾气怕单独出门 25.26. 经常责怪自己27. 腰痛从无（1）轻度（2）中度（3） 偏重严重（5）（4）感到难以完成任务28.29. 感到孤独30. 感到苦闷过分担忧 31.题项32. 对事物不感兴趣感到害怕 33.我的感情容易受到伤害34.35. 旁人能知道您的私下想法感到别人不理解您不同情你36.感到人们对你不友好，不喜欢您37.38. 做事必须做得很慢以保证做得正确39. 心跳得很厉害40
3、. 恶心或胃部不舒服感到比不上他人 41.42. 肌肉酸痛43. 感到有人在监视您谈论您44. 难以入睡45. 做事必须反复检查46. 难以作出决定怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 47.呼吸有困难 48.一阵阵发冷或发热49.50. 因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动脑子变空了 51.52. 身体发麻或刺痛喉咙有梗塞感 53.感到对前途没有希望54.55. 不能集中注意力感到身体的某一部分较弱无力 56.57. 感到紧张或容易紧张58. 感到手或脚发沉想到有关死亡的事 59.吃得太多 60.从无 1）轻度（2）中度（3） 偏重）严重（5）（4当别人看着您或谈论您时感到不自在 61.62.有
4、一些不属于您自己的想法63.有想打人或伤害他人的冲动64 醒的太早65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西睡得不稳不深 66.题项 系敏感状项评项评项评项评项评项评目分 14 12从无轻度中度偏重严重 ）27 40424849 52535658（1）（2）（ 3）（4）5（合 计有想摔坏或破坏东西的冲动67. 目分目分目分目分目分68.有一些别人没有的想法或念头36521169.感到对别人神经过敏 24 921141770.在商店或电影院等人多的地方感到不自在236310 3415感到任何事情都很难做 71.28 673320 3672.一阵阵恐惧或惊恐 38 22 3739 7445 264
5、1815773.感到在公共场合吃东西很不舒服467261 合29经常与人争论 74.计 5178693075.单独一人时神经很紧张 5580 733176.别人对您的成绩没有作出恰当的评价65合86 3277.即使和别人在一起也感到孤单计合54合感到坐立不安心神不宁 78. 计 计 717979.感到自己没有什么价值合80.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的计大叫或摔东西 81.82.害怕会在公共场合昏倒感到别人想占您的便宜 83.性“”的想法而很苦恼为一些有关84.85.认为应该因为自己的过错而受到惩罚86.感到要赶快把事情做完感到自己的身体有严重问题 87.从未感到和其他人很亲近 88.89.感到自己有罪感到自己的脑子有毛病90.感谢您的合作心理咨询门诊焦作卫校附属医院SCL-90 症状自评量表评分键姓名性别年龄躯体化强迫症人际关抑郁焦虑敌对精神病偏执恐怖结果处理睡眠饮食性项评项评项评项评因/ 粗分 T 素目分 目分 目 分分项目数目 分项13 87/1219F1F2 1844 25/10163559F343 47 /962 68F4/13 50 60777076 /10F56484/675 66F68385 89F7 /782合计 87F8/6合合计计 88 /10 F990 F10/7合计
