SYNTAX积分及应用

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1、SYNTAX积分及应用1前言 近年来，随着人民生活水平的不断提高，我国冠心病的发病率和死亡率 也逐年升高，并呈现患者年轻化趋势。目前的主要治疗手段包括生活方式干预、 药物治疗、器械治疗即血管成形术1。在血管成形术中，包括经皮冠状动脉介入 术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）两种主要手段。在部分冠脉病变的 血管成形术术式的选择上，PCI与CABG的选择问题一直存在争论。随着药物支 架的广泛应用，PCI的治疗范围不断突破禁区1,而微创技术、更加完善的术后 护理，也使得部分病人对CABG的接受度得以提高，应该说两种手术方法都是安 全和有效的，但又有各自的优缺点。因此，对于部分病人如何选择术式

2、的争论从 未停止。到目前为止，何种病人适合何种术式，尚无定论4 。如何正确的选择 术式，提高成功率，减少并发症，内外科的争论急需一种方法进行引导。在欧洲 心脏病学会（ESC5） 2008年会上公布的心脏外科与介入治疗狭窄冠脉研究（SYNTAX），就是针对上述问题进行选择及立项设计的，是首个针对左主干病变 和/或三支病变的随机对照试验。结果一经公布，立即受到世界的瞩目6 7o SYNTAX 研究的一项重要贡献，是提出了 SYNTAX积分的概念，这是一种新的根据冠状动 脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙 化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，以期作为手术方式选

3、择的初步判断 手段1,2。SYNTAX积分已越来越广泛地引起人们的关注，自其一年和两年结果公布 后已引起广泛的讨论。我们预测SYNTAX积分将对今后我国血管成形术的选择与 预后判断产生重要的影响。因此，本文将就SYNTAX的实验设计、计分方法、主 要试验结果及其局限性进行综述，以期为正确解读和应用SYNTAX积分方法和为 我国血管成形术的选择有一个较客观的标准提供理论依据。2 SYNTAX实验设计研究在欧美84家医院进行，共入选来自欧洲和美国的3075例左主干和/ 或三支病变患者。其中198例明确进行PCI手术、1077例明确进行CABG治疗。 此外的1800例心外科专家和介入专家共同评估，认

4、为接受PCI或接受CABG均可 。对此1800例随机分组到PCI的病人903例，使用的支架均为TAXUS支架， 接受CABG的病人897例。两组病人的基线资料一致。研究主要终点为12个月的 主要不良心脑血管事件（MACCE）（全因死亡、中风、心肌梗死、再次血运重建 术2,8 , 9）。3 SYNTAX积分方法针对某一病例，计分的开始，首先应确定其冠脉为左优势型或右优势型， 需要注意的是，均衡型的概念在SYNTAX积分中是不存在的。在SYNTAX积分中， 按照不同的优势型，将血管的不同节段进行编号。其不同号段的定义为（附图例）： 3.1不同号段的定义（1）右冠近段，右冠开口至第一锐缘支起始部；（

5、2）右冠中段，第一锐缘支起始部至第二锐缘支起始部；（3）右冠远段，左优势型中为第二锐缘支起始部以后部分，右优势 型中为第二锐缘支起始部至后降支起始部；（4）后降支，只存在于右优势型；左主干；(6) 前降支近段，从前降支开口至发出第一对角支；(7) 前降支中段，从第一对角支至发出第二对角支；(8) 前降支远段，第二对角支发出以后部分；(9) 第一对角支；(10) 第二对角支；(11 ) 回旋支近段，从回旋支开口至发出第二钝缘支；(12) 中间支，由左主干根部发出，位于前降支与回旋支中间;(13) 回旋支末段，第二钝缘支至发出所有左室后支；(14) 左室后侧支，由回旋支发出的后侧支；(15) 后降

6、支，由回旋支发出，只存在于左优势型；(16) 右室后支，后降支发出以后部分，只存在于右优势型。left dominance甸一，Synt匚积分中的血匚:匡段号图一.Syntax积分中的血管区段号再将心血管依照其供应范围，主要是以后降支(PDA)由何侧血管供应为基准， 将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，则其在血供中所占的范围越大 (见表 1)。3.2 不同号段的分值 根据冠脉的左右优势进行计分（见表1）。 表 1. 各区段权值区段号右优势型左优势型1.右冠近段102. 右冠中段103.右冠远段104. 后降支1不存在16. 右左室后支0.5不存在16a.右左室后支0.5不存在16b.右

7、左室后支0.5不存在16c.右左室后支0.5不存在5.左主干566.前降支近段3.53.57.前降支中段2.52.58.前降支远段119.第一对角支119a.第一对角支副支1110. 第二对角支0.50.510a.第二对角支副 支0.50.511.回旋支近段0.52.512.中间支/前侧支1112a.第一钝缘支1112b.第二钝缘支1113.回旋支末段0.51.514.左室后侧支0.5114a.左室后侧支0.5114b.左室后侧支0.5115. 后降支不存在1血管直径1.5mm，病变直径狭窄50%的病变均需要被评估计分，1个 病变可累及三1个区段。如果相邻病变间距3个参考直径，则作为一个病变计

8、分, 否则认为是两个病变。3.3不同病变程度及不同形态的计分方法接下来按照病灶的严重程度逐步进行计分（见表2）。完全闭塞病变10 以该号段权值乘以5计分，50-99%狭窄乘以2。若完全闭塞的时间大于三个月， 则加1分；有钝头，加1分；出现自身桥侧支循环，加1分；指出跨过完全闭塞 病变前向或逆向灌注第一个显影节段编号，中间每个不可见节段加1分；闭塞起 始处存在侧支，加1分。三分叉病变11按累及血管数不同区别计分。所谓三分叉 病变，即主支分成3个至少1.5mm的分支，适用于以下分叉段：3/4/16/16a, 5/6/11/12, 11/12a/12b/13, 6/7/9/9a 和 7/8/10/1

9、0a。双分叉病变即主支分叉 为2个至少1.5mm的分支，2个分支中较小的一支应该被指定为边支，应注意病 变medina分型的不同12（见图二），即使用3个数字按逆时针顺序依次代表 分叉近端主支血管、分叉远端主支血管和边支血管，其中“1”代表存在病变， “0”代表不存在病变，适用于以下段的结合处：5/6/11,6/7/9/10,11/13/12a,13/14/14a,3/4/16 和 13/14/15,分叉角度小于 70 度则须再加1分。其他如主动脉开口病变（冠脉的主动脉开口病变，包括1和5， 或如果回旋支双开口包括6和1 1 ） 、血管严重扭曲 （病变段的近端1或多处 90。的弯曲或3个或更多

10、45-90的弯曲）、病变长度超过20mm、严重钙化、 血栓每项计1分，弥漫病变（病变近端、病变处或远端的任何段长度的75血 管直径2mm.）则需根据实际情况，每个受累段计1分，因为这些情况均会加重 病变的复杂程度。分别计算出每个病变的评分后相加，得到总分即为最后的SYNTAX积分。4 SYNTAX研究结果SYNTAX研究显示，12个月时，两组主要终点结果如下：PCI组MACCE 的发生率为17.8%, CABG组为12.1%，具体为全因死亡/心梗/中风发生率PCI 组7.6%，CABG组7.7% ；再次血管重建PCI组13.7%, CABG组5.9% ；中风 PCI 组 0.6%, CABG

11、组 2.2% ；心肌梗死 PCI 组 4.8%, CABG 组 3.2% ；全因死 亡PCI组4.3%, CABG组3.5%。PCI术再次血管重建率显著高于CABG组，而 CABG组的中风风险明显较PCI组为高，除此之外，两组不良心脑血管事件、心 肌梗死的复合终点、全因死亡的发生率并不存在显著差异。在欧洲心脏病学会 （ESC） 2009年会上公布的最新结果表明，两治疗组两年的安全概况比较结果发 生了一些变化，MACCE发生率PCI组23.3%, CABG组16.4%, PCI组明显高于 CABG组。全因死亡/中风/心梗发生率在PCI组为10.8%，而CABG组为9.6%； 再次血管重建PCI组

12、17.4%, CABG组8.6%；中风PCI组为1.4%, CABG组2.8%； 心梗 PCI 组为 5.9%, CABG 组 3.3% ；全因死亡 PCI 组 6.2%, CABG 组 4.9%。SYNTAX研究的左主干亚组危险分层分析结果将SYNTAX评分为0-22分的 病变定义为轻度，评分23-32分的病变定义为中度，高于33分的病变定义为重 度。MACCE发生率如下：轻度病变PCI组19.4% , CABG组17.4% ；中度病 变 PCI 组 22.8 %, CABG 组 16.4% ；重度病变 PCI 组 28.2%, CABG 组 15.4%。 显然，PCI组的不良事件发生率随评

13、分的增高有升高趋势，相对的，CABG组的不 良事件发生率随评分增高有逐渐下降趋势。而对于低度与中度患者，PCI与CABG 对主要不良心脑血管事件（MACCE）的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及 安全性相当13”15。而对于重度复杂病变的患者，CABG仍然占有明显优势。对于 以往一直将左主干病变作为CABG的绝对适应症416,该研究提示，对于孤立左主 干病变或左主干合并单支血管病变的部分患者，PCI是可以作为CABG的替代治 疗的6 17。据波士顿科学公司（Boston Scientific Corporation）最新发表的 另一项，以SYNTAX研究为基础的，以经济利益及生活质量为前提的

14、研究结果显 示:本次研究的结果加强了对SYNTAX研究结论的支持,较短的平均住院天数（PCI 组5.9 天, CABG组13.7天）、增加的生活质量年、较低的治疗费用（PCI组& 295 英镑/年，CABG组11,101英镑/年）,再加上较大的SYNTAX数据集的安全性及 有效性，这个分析报告支持那些复杂病变的患者将PCI作为一项符合成本效益的治疗进行选择。表2. 病变严重程度计分直径缩窄量-完全闭塞*5-严重病变(50-99%)*2完全闭塞(TO)-时间大于3个月或未知+ 1-钝头+ 1-自身桥侧支+ 1-完全闭塞病变以远第一个显影节段 编号+ 1/每个不可见部分-侧支(SB) -是，侧支1

15、.5mm+ 1是,侧支1.5mm和侧支1.5mm均包括+ 1二分叉病变-一支血管受累+3-两支血管受累+4-三支血管受累+5-四支血管受累+6双分叉病变-A.B.C+1-D.E.F.G+2-成角 70+ 1主动脉开口病变+ 1严重迂曲+2长度20mm+ 1严重钙化+2血栓+ 1“弥漫病变”/小血管+ 1/每区段号5 优缺点可以说，SYNTAX计分充分考虑到了病变的各个方面，非常有潜力成为内 外科医生科学选择治疗方案的标准18。一定程度上可防止因术式不当所致的术后 不良事件19，并避免了内外科医生之间的争议，避免患者因治疗方法选择不当而 造成的经济损失，带给患者最适宜的治疗方法20。无论对于医生或患者，SYNTAX 积分的出现，无疑都是一个好消息。首先，对于左主干及三支病变的患者而言， 特别是那些评分为中度的患者，SYNTAX为内外科医生提供了一个坐下来共