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1、一、临床多要素剖析法来评估（一） 年纪要素：重生儿麻醉危险性比成人高七倍，少儿比成人高三倍70 岁以上比年青人高 10 倍。80 岁均属高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险要素为：高度危险要素：1 ）不稳固冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率 2030 %）；30%。不稳安心绞痛 （围术期心梗率 28）；若发生再次心梗死亡率可高达2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿， EF50%）.3）肺功能中度低下。4）血管不测史。5 ）还没有控制好的高血 。中、低危要素老人，非急症手 ， 前 行 极的内科治 可大大减少期并 症，二、代 当量（ Metabolic Equivalent，
2、MET） 估（体能状 ）通 病人活 状况， 低氧的耐受能力，来 权衡病人的心功能。14MET:能自己穿衣吃入，平川慢走（34 Km/h ）或稍活,甚至歇息 即 生心 痛 属于高危病人。47MET:能上三楼，平川走6Km/h可耐受中等手 。7MET:能短距离跑步，短 玩网球或打球可任大手。三、呼吸功能与麻醉危 性 估1 ）可耐受胸腹大手 的呼吸参数:（ 是 50 的三大，一小） :一大最大通肚量（MVV） 的50 %二大.一秒率 肺活量（ FEV1） 的50 %三大 . 肺活量 （VC） 的 50%一小 . 残肚量 / 肺 量（残气率）70mmHg ， PaCO2 50mmHg .2） 不宜行
3、期手 的参数: （需先内科治 ，改良呼吸功能）最大通肚量/展望值60%。50%PaO 2 60mmHg 。此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估心功能临床表现心功能与耐受力I级体力活动完整不受限。无症状,平时活动不惹起疲备、心悸和呼吸困难心功能正常II级平时体力活动轻度受限。可出现疲惫、心悸、呼吸困难或心绞痛，歇息时无症状心功能较差。办理适合，麻醉耐受力仍好III级体力活动显着受限。轻度活动 即出现临床症状，一定静坐或 卧床歇息心功能不全。麻醉前准备充足，麻醉中防止任何心脏负担增添IV级静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征，任
4、何稍微活动都可使症状加重心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择期手术一定推延五、Goldman心脏风险指数评分项目内容记分病史心肌梗死6个月10年纪70岁5体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭小3心电图非窦性节律，术前有房性早搏7连续室性早搏5次/min7一般内科状况差 pa02v60mmHg，PaC0250mmHg，K+vL,BUN18mmol/L，Cr260mmol/L, SGOT 高升，慢 性肝病及非心脏原由卧床3胸腹腔或主动脉手术3急诊手术4总计53手术时间和血流动力学不稳固的病人更危险。Goldman计分共分5级，1级：05分，死亡率为%2级：612分，死亡率为2% ,3级
5、：1325分，死亡率为 2% ,4级：26分，死亡率为56%，3级和4级的手术危险性较大, 5级：大于26分，5级病人只宜实行抢救手术。心功能分级与 Goldman心脏风险指数高危不稳固型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（围术期心脏事件发生（1月）心肌梗死，不稳固型或严重心绞痛率10%15%，此中心源性失代偿性心力弱竭严重心律失态:死亡5%）重度房室传导阻滞，伴居心脏病症状的室性心律失态，心室率不可以控制的室上性心律失态严重的瓣膜病中危轻中度心绞痛（加拿大分级 12）（围术期心脏事件发生心肌梗死病史或Q波异样率3%10%，此中心源性死代偿性心力弱竭或居心衰病史亡 5%）糖尿病（胰岛素依靠型）
6、低危（围术期心脏事件发生慢性肾功能不全高龄ECG示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST- T 异率3%，此中心源性死亡5%中度风险手术头颈部手术颈动脉内膜剥脱术腹腔或胸腔手术矫形外科手术，大关节置换术前列腺手术 5%低风险手术内窥镜手术表浅手术白内障手术乳腺手术 前列腺活检 1%电休克治疗八、决定能够手术的8个步骤九、2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计高危(心源性死亡5%)(1) 、不稳固型冠状动脉综合征(Unstable coronary syndromes):急性(7天)或近期(1月)心肌梗死，不稳固型或严重心绞痛。(2) 、显然心律失态(Significant arrhythmia
7、s):重度房室传导阻滞及心脏病伴症状显然的室性心律失态。心室率不可以控制的室上性心律失态。(3 )、严重瓣膜疾病(Severe valvular disease)(4 )、失代偿心力弱竭(Decompensated CHF )中危(心源性死亡5% )(1 )、轻度心绞痛(Mild angina pectoris )(加拿大 CCS分级12级)。(2)、心肌梗死病史(Prior MI )或Q波异样。(3 )、代偿性心力弱竭(Compensated CHF )或居心衰病史。(4)、糖尿病Diabetes mellitus(胰岛素依靠型)。(5 )、肾功能不全(Renal functional in
8、sufficiency)。低危(心源性死亡1%)(1) 、高龄(Advanced age ) ( 70 岁)。(2) 、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异样。(3) 、非窦性心律(Non-sinus rhythm )(房颤)。(4)、心脏功能差(low functional capacity（5）、脑血管不测史（H/o CVA）。（6）、不可以控制的高血压（Uncontrolled HTN ）。十、增添围术期心脏并发症的临床危险要素分级高危中危低危不稳固性冠脉综合征稳固性心绞痛高龄、高血压和卒中史急性（1周）或近期（1月）超出一个月的心肌梗死左束枝传导阻滞心肌梗死失代偿性心力弱竭充血
9、性心力弱竭病史非特异性的S-T段改变有临床意义的心律失态糖尿病（尤需胰岛素治疗者）有CAD偏向者严重瓣膜疾病慢性肾功能不全（血Cr200ol/L）I一、不一样种类心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南外科手术的危险程度临床特点分级中危低危情况高危心脏功能好心心脏功能好脏功能差心脏功能差高危（心脏事件发生率撤消或延进一步进一步检进一步检不需检查5%)缓手术检查查查可手术.急诊大手术，特别老.主动脉、大血管及外伴有大批失血和液体中危（心脏事件发生率-胸腹腔内手术撤消或延 颈动脉内膜剥脱术缓手术头颈手术-骨科手术前列腺手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术心脏事件发生率内镜手术活检
10、手术白内障手术乳腺手术撤消或延缓手术可能检查不需检查可手术不需检查不需检查可手术 可手术十三、围手术期心脏逐渐评估法（鉴于2007ACC指南）第一步 判断非心脏手术的紧迫性。紧迫手术立刻送下手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并办理危险要素（IC ）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以防止失血、机体失调解其余术后并发症可能混杂非侵入性检查的结果 。第二步 患者有无活动性心脏病。 假如有不稳安心绞痛、失代偿心衰、严重心律 失态或瓣膜疾病常致使撤消或推延手术，直到心脏疾病获得确诊和适合的治疗（IB ）。很多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。 对计划手术的患者进行最 大限度的
11、药物治疗是适合的第三步 患者进行的是低风险手术吗 假如是低风险手术（内窥镜治疗、 皮肤治疗、 白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（ IB ）。即便是高危患 者，其与低风险手术有关的致残率和致死率总数不到 1 。第四步 患者功能状态好否有无症状 功能状态可用代谢当量（ METs ）来判断。一 名 40 岁、体重 70 公斤的男性在歇息状态下基础性氧耗量是，即为1MET 。优异（10 ），优异（710 ），中等（47）,差（4 ）。假如患者 METs=4 ，且无症状，可按计划手术（ IB ）。第五步 假如患者功能状态差，有症状或不清楚。 可依据能否存在临床危险要素 决定需否进一步评估。无临床危险要素，可按计划手术（ IB ）。假如有 1 2 个临床危险要素或有 3 个以上危险要素需进行中等度危险手术 （围手术期死亡率1 %5% ）。用B -受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（ IIaB ） 。或考虑非侵入性检查（ IIbB ）。十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数 （ RCRI ）以下每个危险要素为 1 分：高危手术 （腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）缺血性心脏病（心肌堵塞病史或当前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运 动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）慢性心力弱竭病史脑血管病史需胰岛素治疗的糖尿病术前肌酐
